29.08.2019      36      Комментарии к записи Острый аппендицит — причины, симптомы, лечение отключены
 

Острый аппендицит — причины, симптомы, лечение


Общие сведения

Аппендицит является одной из наиболее распространенных патологий брюшной полости, на долю которой приходится 89,1% от общего количества госпитализаций в хирургический стационар. Аппендицит встречается у мужчин и женщин, может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет.

Аппендицит

Аппендицит

Острый аппендицит, в отличие от хронического, является одним из наиболее распространенных заболеваний в хирургии, по причине которых пациенты оказываются в стационаре. По различным данным известно, что острый аппендицит в среднем выявляется у 5-10% пациентов, и по этой же причине указанного червеобразного отростка также нет у 5-10%.

При остром аппендиците необходима немедленная операция. Симптомы острого аппендицита требуют незамедлительного реагирования и вызова «скорой помощи». По этому заболеванию имеются и определенные показатели смертности, в частности известно, что от аппендицита в мире погибает в среднем 0,1% пациентов. В этом случае речь идет об отсутствии необходимого лечения аппендицита и развитии перитонита, который сам по себе и является осложнением, приводящим к летальному исходу.

Остановимся на анатомических особенностях. Размеры аппендикса в длину примерно составляют 10 см, в толщину – около 7 мм. Аппендикс располагает собственной брыжеечкой, имеющей вид дубликатуры брюшины, в этой брыжеечке содержатся нервы, сосуды и жировая ткань. Также за счет брыжеечки обеспечивается относительная подвижность отростка и одновременное его удержание.

В большинстве случаев слепая кишка и аппендикс находятся со стороны правой подвздошной области, хотя допускаются и другие варианты расположения, остановимся на них:

  • Тазовое расположение отростка. Отросток располагается в среде полости малого таза.
  • Ретроцекальное расположение отростка. Расположение отростка сосредоточено в области за слепой кишкой.
  • Подпеченочное расположение отростка. Направление отростка восходящее, кверху верхушкой, она же, в свою очередь, при условии достаточной длины отростка может доходить до области подпеченочного пространства.
  • Медиальное расположение отростка. Располагается отросток вдоль области стенки слепой кишки.
  • Переднее расположение отростка. Располагается отросток перед слепой кишкой.
  • Латеральное расположение отростка. Отросток находится в области правого бокового канала, вдоль латеральной стенки кишки.

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

Если имеет место такая особенность, как инверсия органов (то есть их «зеркальное» расположение), то перечисленные области, в которых может располагаться отросток, будут находиться не справа, а слева. Помимо этого, располагаться отросток может и за брюшиной, что, в свою очередь, становится причиной возникновения дополнительных трудностей в процессе операции.

В поиске червеобразного отростка ориентируются на мышечные ленты, всего их три, располагаются они вдоль длины толстой кишки, и слепой кишки в том числе. Указанные мышечные ленты имеют вид продольных мышечных волокон, они же выступают в качестве составляющих продольный наружный мышечный слой в толстой кишке.

В области расположения купола последней ленты сходятся, а область, в которой это происходит, является областью, из которой отходит червеобразный отросток. Расположение основания этого отростка в основном приходится на несколько сантиметров ниже того участка, где подвздошная кишка впадает в кишку слепую.

Стенки аппендикса содержат несколько слоев: серозный слой, слой мышечный, подслизистый слой, а также слой слизистый. Серозный слой представлен в виде брюшины, мышечный слой включает в себя продольный наружный слой на основе мышечных волокон и циркулярный внутренний слой. Слой подслизистый включает в себя эластические и коллагеновые волокна, в нем также находится множество лимфатических фолликулов. Слизистая аппендикса покрыта простыми неразветвленными трубчатыми железами – это крипты, в них, в свою очередь, содержатся панетовские клетки.

Аппендикулярная артерия обеспечивает кровоснабжение аппендикса, через соответствующие вены обеспечивается венозный отток. Также в аппендиксе имеются два типа нервных сплетений, это мышечное сплетение (или ауэрбаховское) и сплетение подслизистое (или мейснеровское). В нервах находятся парасимпатические и симпатические волокна.

Из слизистой аппендикса берут свое начало лимфатические сосуды, ими из каждого слоя отростка собирается лимфа, которая, в свою очередь, распространяется к лимфатическим регионарным лимфоузлам в нем (в частности это илеоцекальные и аппендикулярные лимфоузлы).

За счет того, что в стенках аппендикса содержатся лимфатические фолликулы в большом количестве, нередко этот орган обозначается и иначе, чем червеобразный отросток или аппендикс – кишечная миндалина. Окончательно не выяснено, в чем заключается функциональное предназначение аппендикса, хотя доказанными являются эндокринная, секреторная и барьерная его функции. Также известно, что аппендикс участвует в поддержании нормальной микрофлоры в среде кишечника и в формировании соответствующих иммунных реакций.

 Расположение воспаленного аппендикса

Расположение воспаленного аппендикса

Аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка – аппендикса, расположенного в нижней части кишечника. В нормальном состоянии аппендикс – это небольшая трубочка диаметром в 7-10 мм и длиной в 50-150 мм. Она ответвляется от слепой кишки, при этом постепенно сужаясь, и не имеет сквозного прохода.

Функции аппендикса точно не выяснены. Раньше аппендикс рассматривался как простой рудимент, заимствованный человеком у его далеких животных предков с травоядным рационом и ныне функционально бесполезный. Теперь есть серьезные основания полагать, что он играет важную роль в эндокринных и иммунных процессах, а также в формировании микрофлоры кишечника.

Причины

Развитие аппендицита традиционно связывают с активацией находящихся в кишечнике микроорганизмов на фоне закупорки просвета аппендикса опухолью, каловым камнем, кишечным паразитом либо гиперплазированным лимфоидным фолликулом. Обтурация отростка закономерно приводит к усиленному скоплению в нем кишечной слизи, содержащей в себе ряд условно-патогенных бактерий.

Их активный рост и вызывает воспаление, вследствие которого может произойти ишемия стенок аппендикса, их некроз либо нагноение с формированием абсцесса, а затем и флегмоны. Помимо этого, усиливающееся давление слизи в отростке может способствовать его перфорации с возникновением разлитого перитонита.

Причиной гангренозного аппендицита может являться тромбоз аппендикулярной артерии, что чаще встречается у больных сахарным диабетом, а также у пожилых людей.

Аппендикс является лимфоидным органом, в нем сосредоточено большое количество иммунных клеток, он помогает осуществлять иммунную защиту органов пищеварения. В среднем аппендикс имеет длину до 5-6см, толщину до 1 см. Отросток может располагаться как в классическом положении, отходя вниз от кишки в области правой подвздошной кости, так и лежать в других направлениях. Это важно в диагностике проявлений аппендицита.

Причин для воспаления аппендикса достаточно:

  • закупорка его плотными каловыми массами,
  • закупорка плотными фрагментами пищи (косточки, семечки, плотные куски пищи),
  • разрастание тканей,
  • увеличение лимфоидных зон, лимфоузлов с закупоркой просвета,
  • тромбоз сосудов,
  • проявления аллергии,
  • инфекции кишечника,
  • нахождение на жестких диетах, нерациональное питание,
  • наследственная предрасположенность, стрессы, вредные привычки,
  • переход инфекции с других органов (у женщин – с органов малого таза).

Характер питания имеет большое значение в возникновении заболевания. Мясная пища, вызывающая гнилостные процессы в кишечнике, глистная инвазия. Микробный возбудитель неспецифичен; наиболее часто выделяют кишечную палочку, энтерококк, реже гноеродные микробы — стафилококк, стрептококк, при гангренозных формах — анаэробные микроорганизмы.

Существует генетическая предрасположенность к аппендициту.

При остром аппендиците Патологические изменения начинаются с первичного аффекта: функциональные расстройства (спазм подвздошно-слепокишечного угла, слепой кишки, червеобразного отростка), которые провоцируются гнилостными процессами, глистными заражениями, каловыми камнями, инородными телами.

Развивается застой в червеобразном отростке и локальное нарушение кровообращения слизистой оболочки, повышается вирулентность микрофлоры, легко проникающей в стенку отростка, начинается воспалительный процесс с массивной лейкоцитарной инфильтрацией первоначально слизистого и подслизистого слоев, затем всех слоев и брюшинного покрова. Инфильтрация сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка.

За счет протеолиза (расплавления белков) развивается деструкция (разрушение) стенки отростка и его прободение, которое осложняется гнойным перитонитом. При катаральной форме воспаление распространяется на слизистый и подслизистый слой, затем на все слои, включая брюшинный, флегмонозный аппендицит, развивается полная деструкция — гангренозный аппендицит.

Морфологически катаральный аппендицит характеризуется некоторым утолщением отростка, серозный покров тусклый, лейкоциты инфильтрируют подслизистый слой, на слизистой оболочке имеются дефекты, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иммунохимичет ское исследование почти в трети наблюдений выявляет участки с повышенным содержанием маркеров воспаления — цитокинов.

При флегмоне отросток утолщен значительно, серозная оболочка покрыта налетами фибрина, в просвете отростка — гнойное содержимое. Лейкоциты инфильтрируют все слои отростка, на слизистой оболочке заметны множественные эрозии и поверхностные язвы.

Переход воспаления на серозную оболочку сопровождается обнаружением в брюшной полости мутного выпота, налеты фибрина обнаруживаются на брюшине слепой кишки, петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. Лейкоцитарные инфильтраты определяются и в брыжейке отростка.

При эмпиеме отростка воспаление еще не переходит на его серозную оболочку, при этом отросток колбовидно утолщен, в просвете его — жидкий гной. Лейкоцитарная инфильтрация (пропитка) обнаруживается только в слизистом и подслизистом слое. При гангрене отростка видны некротические изменения в его стенке — истонченные участки грязно-зеленого цвета.

В брюшной полости определяется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в отростке приводят к перфорации стенки, поступлению гноя в брюшную полость с развитием первоначально местного, а затем общего перитонита. Микроскопически перфорация представляет некроз с тромбозами сосудов и микроабсцессами в брыжейке отростка.

Продолжается катаральная стадия острого аппендицита 6— 12 ч от начала заболевания, флегмонозная форма 12–24 ч, гангренозная 24–48 ч, через 48 ч наступает прободение. Если симптомы острого аппендицита при активном динамическом наблюдении исчезают, то предполагают аппендикулярную колику.

По отношению к слепой кишке положение червеобразного отростка может быть различным: нисходящее тазовое (40–50 %), латеральное (20–25 %), медиальное (15–20 %), передневосходящее (5–7 %), задневосходящее (ретроцекальное, в 14 % наблюдений). Червеобразный отросток локализуется под печенью или в малом тазу;

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками, анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Определенную роль, предрасполагающую к развитию аппендицита, играет характер питания и особенности расположения отростка. Известно, что при обильном употреблении мясной пищи и склонности к запорам в кишечном содержимом накапливается избыточное количество продуктов распада белка, что создает благоприятную среду для размножения патогенной флоры. Кроме механических причин, к развитию аппендицита могут приводить инфекционные и паразитарные заболевания – иерсиниоз, брюшной тиф, амебиаз, туберкулез кишечника и др.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Причины возникновения аппендицита у взрослых до сих пор точно не установлены. Однако ученые сходятся в том, что не существует одной-единственной причины аппендицита, общей для всех пациентов. У каждого больного причина может быть своей собственной. В большинстве случаев аппендицит вызывается закупоркой входа червеобразного отростка в прямую кишку.

Также большую роль в возникновении аппендицита играют бактерии – энтерококки, стрептококки, стафилококки и кишечная палочка. Чаще всего имеет место сочетание обоих этих факторов. Застой содержимого отростка приводит к ослаблению его внутреннего иммунитета и внедрению болезнетворных бактерий в слизистую оболочку.

К факторам, способствующим заболеванию, следует отнести склонность к запорам, плохую перистальтику кишечника, недостаток растительных волокон в пище, переедание, многие инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие паразитов. На появление болезни могут влиять и наследственные факторы, а также снижение иммунитета из-за вредных привычек, стрессов, недостатка витаминов и микроэлементов.

Также отмечена повышенная частота возникновения аппендицита у беременных женщин – из-за смещения отростка, вызванного увеличением размеров матки. В случае некоторых заболеваний матки возможно перенос с нее очага воспаления на аппендикс.

Аппендицит – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит неспецифическое воспаление. Термин «полиэтиологический» — означает, что аппендицит развивается по нескольким причинам (поли – много, этиология – причина). Особую роль в развитии аппендицита играет строение самого червеобразного отростка и его особенности.

Анатомия аппендикса

Аппендикс (синоним червеобразный отросток) представляет собой придаток слепой кишки. Размеры отростка колеблются от 3 до 9 сантиметров в длину (крайне редко могут достигать 20 сантиметров) и от 5 до 8 миллиметров в диаметре. Внутри отростка находится узкая полость, заполненная лимфатической тканью. У детей отросток шире, чем у взрослых. В своем строении аппендикс повторяет стенки тонкого

ПОДРОБНОСТИ:   Белый налет на языке у взрослых: причины и лечение

Большое скопление лимфатической ткани в просвете отростка обеспечивает ему защитную функцию. Иммунокомпетентные клетки, которые находятся в лимфатических узлах, продуцируют антитела против попавших в кишечник бактерий. Также аппендикс является резервуаром полезных бактерий и, таким образом, участвует в нормализации микрофлоры кишечника.

В основе развития воспаления лежит действие патогенных микроорганизмов и определенных «пусковых факторов». В качестве патогенных микроорганизмов выступает кишечная условно-патогенная флора и гноеродные микроорганизмы.

Микроорганизмы, участвующие в развитии аппендицита

Название группы и место обитания

Представители

Условно-патогенная флора кишечника, которая в норме присутствует в просвете червеобразного отростка, но не причиняет вреда. Под действием пусковых факторов представители этой флоры активизируются, становясь патогенными.

Гноеродная флора, которая под действием пусковых факторов провоцирует гнойное воспаление.

Специфическая флора, участвует в развитии острого аппендицита крайне редко. Для ее активации не требуются пусковые механизмы, так как эта флора первоначально является патогенной.

Аппендицит: классификация

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— флегмонозный;

— эмпиема червеобразного отростка;

— гангренозный.

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

            -рыхлый;

Червеобразный отросток кишки воспаляется

            -плотный;

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

— перитонит.

Как уже было обозначено, аппендицит может быть острым или хроническим, и каждая из этих форм располагает несколькими вариантами клинико-морфологических разновидностей.

Так, острый аппендицит может проявляться в простой (или катаральной) форме или в форме деструктивной (а это флегмонозный или флегмонозно-язвенный аппендицит, апостематозный аппендицит или аппендицит гангренозный).

При катаральном аппендиците имеют место признаки, указывающие на расстройство лимфо- и кровообращения в отростке, в слизистом слое развиваются фокусы гнойно-экссудативного воспалительного процесса. Это сопровождается набуханием аппендикса, а также полнокровием его серозной оболочки.

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

Из-за прогрессирования катарального воспалительного процесса развивается острый деструктивный аппендицит. Спустя сутки с момента начала развития воспалительного процесса, происходит распространение инфильтрации ко всей толще стенки отростка, а это уже определяет флегмонозный аппендицит. Эта форма патологического процесса характеризуется значительным утолщением стенки отростка, покраснением и отечностью брыжейки, выделением гнойного секрета через просвет аппендикса.

В том случае если диффузное воспаление сопровождается формированием множественных микроабсцессов, развивается такая форма патологического процесса, как апостематозный аппендицит, а если слизистая покрывается изъязвлениями, то имеет место такая форма, как флегмонозно-язвенный аппендицит. При последующем прогрессировании патологических деструктивных процессов развивается гангренозный аппендицит.

В результате вовлечения тканей в окружении отростка в актуальный гнойный процесс развивается периаппендицит, а если вовлекается его собственная брыжейка, то развивается мезентериолит. В качестве осложнений, сопутствующих острому аппендициту (в основном это касается аппендицита флегмонозно-язвенного), происходит перфорация отростка, что, в свою очередь, становится причиной развития ограниченной или разлитой формы перитонита, то есть развивается аппендикулярный абсцесс.

В числе форм хронического аппендицита выделяют резидуальную форму, форму первично-хроническую, а также форму рецидивирующую. Сам по себе хронический аппендицит в собственном течении сопровождается развитием склеротических и атрофических процессов, которые проявляются непосредственно в аппендиксе. Кроме того, здесь также имеет место развитие воспалительно-деструктивных изменений при последующем разрастании в стенке и в просвете отростка грануляционной ткани, образуются спайки, формируются они между тканями в окружении отростка и его серозной оболочкой. В результате скопления серозной жидкости в среде просвета аппендикса формируется киста.

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту. Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит. При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Среди форм хронического аппендицита различают резидуальную, первично-хроническую и рецидивирующую. Течение хронического аппендицита характеризуется атрофическими и склеротическими процессами в червеобразном отростке, а также воспалительно-деструктивными изменениями с последующим разрастанием грануляционной ткани в просвете и стенке аппендикса, образованием спаек между серозной оболочкой и окружающими тканями. При скоплении в просвете отростка серозной жидкости образуется киста.

— острый,

— катаральный, флегмонозный,

— гангренозный,

— прободной.

1) аппендикулярный инфильтрат;

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

2) воспаление брюшины;

3) локальные абсцессы брюшной полости — абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, меж-кишечный;

4) забрюшинная флегмона;

5) пилефлебит.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

При заболевании аппендицит возникает острая боль с правой стороны в подвздошной области живота. Как правило, такой симптом появляется на стадии, когда заболевание перешло в флегмонозную форму – и требуется экстренная операция.

Существует несколько стадий развития аппендицита, каждая из которых имеет определенные симптомы.

При типичной клинике острого воспаления отмечаются боль в подвздошной области справа, выраженная местная и общая реакция. Болевой приступ при остром аппендиците, как правило, развивается внезапно. Сначала боль имеет разлитой характер или преимущественно локализуется в эпигастрии, в околопупочной области. Обычно чрез несколько часов боль концентрируется в правой подвздошной области; при нетипичном расположении аппендикса может ощущаться в правом подреберье, в области поясницы, таза, над лобком. Болевой синдром при остром аппендиците выражен постоянно, усиливается при покашливании или смехе; уменьшается в положении лежа на правом боку.

К характерным ранним проявлениям аппендицита относятся признаки расстройства пищеварения: тошнота, рвота, задержка стула и газов, понос. Отмечается субфебрилитет, тахикардия до 90-100 уд. в мин. Интоксикация наиболее выражена при деструктивных формах аппендицита. Течение аппендицита может осложняться образованием абсцессов брюшной полости – аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, дугласова пространства. Иногда развивается тромбофлебит подвздошных или тазовых вен, что может явиться причиной ТЭЛА.

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей, пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии.

При аппендиците у беременных боли могут локализоваться значительно выше подвздошной области, что объясняется оттеснением слепой кишки кверху увеличенной маткой. Напряжение мышц живота и другие признаки аппендицита могут быть слабо выражены. Острый аппендицит у беременных следует отличать от угрозы самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

  • Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного
    аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией
    [1].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

  • При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в
    родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная
    аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
  •  При клинической картине острого аппендицита  у пациентки с
    планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное
    выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]

На сегодняшний день специалисты различают две основных формы острого аппендицита – простой и деструктивный. Деструктивный, в свою очередь, разделяется на флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

1. Простой катаральный аппендицит характеризуется утолщением отростка и его инфильтрацией лейкоцитами. В крови пациента обнаруживаются типичные лабораторные признаки воспалительного процесса, такие как лейкоцитоз, увеличение времени оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону.

2. Для флегмонозной формы аппендицита характерно наличие гнойного отделяемого в просвете кишечника, а также более выраженные местные изменения, признаки язвенных дефектов на поверхности аппендикса.

3. Гангренозным считается аппендицит, при котором отросток подвергается кислородному голоданию и появлению участков некротизированной ткани. Внешне некроз выглядит как грязно-зеленые или коричневые участки на поверхности аппендикса.

4. Перфоративный аппендицит возникает при повышенном давлении внутри закупоренного отростка, когда некротизированный участок просто выдавливается в брюшную полость. Туда же изливается его инфицированное содержимое, вызывая тяжелый гнойный перитонит.

При определенных условиях, иногда происходит отграничение воспаленного червеобразного отростка с формированием инфильтрата подвздошной области. Это так называемый «хронический аппендицит», который ведут на начальном этапе консервативно.

Симптомы острого аппендицита зависимы от каждой конкретно взятой формы болезни, но начало воспалительного процесса, как правило, сходно. Пациенты отмечают умеренно выраженную боль в верхних отделах живота (эпигастрии), которая постепенно опускается, локализуясь уже в правой подвздошной области – так называемый симптом «перемещения болей», или симптом Кохера-Волковича. Этот симптом отмечается приблизительно в половине случаев.

Нередко боли при аппендиците могут изначально беспокоить в районе пупка или сразу в правой подвздошной области. При этом боль, как правило, не иррадиирует, усиливаясь по мере развития болезни. На конечных же стадиях некротического аппендицита болевой синдром уменьшается с сохранением всех остальных клинических и лабораторных признаков. Это говорит лишь о том, что в зону ишемии вошли и участки, имеющие нервные окончания.

Несколько позже присоединяется тошнота, рвота. В отдельных случаях отмечают поносы или запоры, температура может носить субфебрильный характер или подниматься до крайне высоких цифр. Присутствуют явления общей интоксикации.

При объективном осмотре отмечается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

  • Симптом Раздольского – болезненность в правой подвздошной области при перкуссии;
  • Симптом Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку;
  • Симптом Бартомье-Михельсонапоявление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку при пальпации слепой кишки;
  • Симптом Ровзинга – одной рукой придавливают сигмовидную кишку, перекрывая просвет. Несколько проксимальнее этого места выполняют толчкообразные движения свободной рукой в проекции восходящей ободочной кишки в направлении левого подреберья. Симптом считается положительным при усилении болей в правой подвздошной области;
  • Симптом Воскресенского II, или «симптом рубашки». Одной рукой натягивают рубашку больного. Пальцами свободной руки совершают поверхностные движения по направлению от эпигастрия к проекции слепой кишки. Усиление болей является признаком раздражения брюшины;
  • Симптом Щеткина-Блюмберга – после легкого надавливания в правой подвздошной области, быстро отнимают руку от живота. Резкое усиление болей в этот момент говорит о развитии у больного перитонита;
  • Симптом Образцова при ретроцекальном расположении червеобразного отростка – болезненность от надавливания рукой в проекции слепой кишки усиливается при одновременном поднятии выпрямленной правой ноги.

При атипичном расположении червеобразного отростка клиническая картина изменяется, затрудняя диагностику острого аппендицита. Аппендикс может располагаться подпеченочно, ретроцекально, латерально, медиально. При тазовом расположении отростка, аппендицит симулирует заболевания моче-половой сферы и требует консультации гинеколога, уролога с проведением дополнительных методов исследования.

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

Еще более редким случаем, является такая аномалия, как транспозиция внутренних органов. При этом червеобразный отросток, а значит и вся симптоматика, смещаются в левую подвздошную область. 

  • аппендикулярный инфильтрат,
  • аппендикулярный абсцесс,
  • перфорация червеобразного отростка,
  • абсцесс малого таза,
  • пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены),
  • перитонит,
  • сепсис,
  • забрюшинная флегмона,
  • тромбоз вен малого таза.

На современном этапе развития медицинской науки консервативное лечение острого аппендицита в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому, при подозрении на данное заболевание, пациента безоговорочно госпитализируют в стационар для проведения операции – экстренной аппендектомии. Диагноз ставится клинически, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.

Вспомогательным методом является наличие лейкоцитоза в общем анализе крови. При сомнениях у хирурга, возможно динамическое наблюдение за пациентом не более 2-х часов с повторной оценкой симптоматики и изменений в общем анализе крови. В трудных случаях подтвердить или опровергнуть диагноз позволяет диагностическая лапароскопия.

ПОДРОБНОСТИ:   Артроз коленного сустава симптомы и лечение

Аппендэктомия при неосложненном течении выполняется из небольшого (обычно до 10 см) разреза в правой подвздошной области. Визуализируют воспаленный аппендикс, пересекают брыжейку, а затем сам червеобразный отросток. Иногда эту манипуляцию выполняют одномоментно. Культю отростка погружают внутрь слепой кишки кисетным швом и сверху дополнительно укрепляют Ζ-образным швом.

Аппендэктомию возможно выполнить лапароскопически, что сократит длительность нахождения пациента в стационаре.

Этиология и патогенез

Причины острого аппендицита в большинстве случаев определить достаточно сложно. Существует несколько теорий, почему возникает воспалительный процесс в отростке слепой кишки. Основной считается механическая, что воспаление развивается в результате попадания инородного тела, закупорки просвета кишечника, при различных повреждениях.

Согласно механической теории, большая вероятность возникновения аппендицита присутствует у людей, питающихся неправильно, страдающих запорами, с ослабленной работой кишечника. У достаточно большой части больных аппендицитом в итоге были обнаружены каловые камни и другие серьезные нарушения работы кишечника.

Также существует инфекционная теория, согласно которой спровоцировать воспалительный процесс в отростке могут различные инфекционные системные поражения. Также некоторые специалисты отмечают, что заболевания сосудов и ряд неврологических нарушений способствуют развитию аппендицита.

Аппендицит может развиться без видимых очевидных причин. В любом случае доказано, что удаление воспаленного отростка не ведет к каким-либо опасным для организма последствиям, после его удаления симптомы исчезают, повторно аппендицит не возникает.

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение
пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может
быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами,
лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях
обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.

Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой,
служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее
часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides  Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их
ассоциации.

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7
до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств
по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в
2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым
аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила
0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его
диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за
последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то
время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение
мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1.

Первая помощь

№ п/п

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

4

 D

2.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

4

 D

3.

Проведена
профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными
препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при
отсутствии медицинских противопоказаний)

4

 D

4.

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза

1

А

5.

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка

4

D

6.

Выполнено бактериологическое исследование экссудата из
брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к
антибиотикам и другим лекарственным препаратам

4

D

7.

Отсутствие повторных хирургических вмешательств

4

D

8.

Отсутствие гнойно-септических осложнений

4

D

9.

Отсутствие тромбоэмболических осложнений

4

D

В первую очередь при появлении признаков острого аппендицита важно сразу вызывать скорую помощь, не стоит тянуть, иначе начнут развиваться осложнения. Неотложную помощь в домашних условиях нужно оказывать с осторожностью, следует придерживаться следующих правил:

  1. Нельзя использовать тепло против болевого синдрома. Запрещены грелки с горячей водой и другие согревающие приспособления, можно использовать исключительно холодные компрессы.
  2. Больному нельзя давать какие-либо препараты. Не стоит принимать обезболивающие, слабительные, противорвотные средства. Любых лекарств желательно избегать.
  3. При аппендиците следует соблюдать постельный режим, нужно максимально ограничить подвижность. Нельзя есть, можно лишь пить чистую обычную воду в небольших количествах.

Все остальные манипуляции могут осуществлять исключительно специалисты. Нельзя массировать живот, применять какие-либо местные средства. При остром аппендиците может помочь исключительно квалифицированный специалист.

При болях можно принять спазмолитики – но-шпу или папаверин, не более 2 таблеток, и только 1 раз. Далее необходимо обращение к хирургу или вызов неотложки.

Категорически запрещено:

  • применение анальгина и его содержащих препаратов,
  • применение кеторола, нимесулида или НПВС (нурофен, индометацин).
  • применение тепла на живот, грелок, компрессов,
  • применение слабительных, клизм, народных средств,
  • применение антибиотиков и кишечных антисептиков (нифуроксазид).

Безусловно, учитывая всю серьезность состояния больного человека, возникает вопрос, какую помощь можно оказать ему до приезда квалифицированных специалистов. Выделим основные меры, которые позволят облегчить на время общее его состояние:

  • Вызов скорой помощи. Этот пункт, как понятно, особых объяснений не требует, такая помощь должна быть основной при появлении симптомов аппендицита. В дальнейшем это потребует оперативного вмешательства (с предварительной диагностикой состояния пациента).
  • До приезда «скорой» больного укладывают в постель. На правом боку нужно положить лед. Теплая грелка на живот – недопустимый вариант при аппендиците! Из-за этого аппендикс может разорваться, что приведет к перитониту.
  • Повторимся: никаких обезболивающих препаратов до приезда «скорой». Исключается также потребление пищи и жидкости до этого времени.
  • Даже если боль стихла или исчезла – врач все равно нужен при перечисленной симптоматике! Как уже было обозначено, это не говорит о нормализации состояния, а, наоборот, может указывать на осложнения.
  • Запрещается прием слабительных препаратов, в противном случае также может произойти произвольный разрыв аппендикса с последующим развитием перитонита.

Прогноз и осложнения

Основные осложнения аппендицита следующие:

  • Перитонит (или воспаление брюшной полости). Достаточно серьезное осложнение, сопровождающее разрыв аппендикса. Здесь не только в значительной степени сокращаются шансы на нормализацию состояния и выздоровление, но и имеются предпосылки для летального исхода.
  • Непроходимость кишечника. В качестве признаков, указывающих на непроходимость кишечника, выступает тошнота, вздутие живота и многократная рвота.
  • Гнойное воспаление, поражающее воротную вену при образовании мелких абсцессов в органе печени.

При проведении операции на стадии катарального аппендицита прогноз заболевания носит положительный характер. В случаях поздней диагностики возможно развитие абсцесса в брюшной полости, образования инфильтрата.

Опасными осложнениями аппендицита являются – перитонит и пилефлебит, которые представляют собой острые воспалительные процессы в области брюшины.

При наличии осложнений во время операции делают дренаж, а после удаления аппендикса показана антибиотикотерапия. Период восстановления может быть увеличен до месяца.

Если в случае перитонита человек не обращается за медицинской помощью, наблюдается общая интоксикация организма, которая может привести к летальному исходу.

Возможные осложнения после операции:

  • Образование спаек;
  • Расхождение швов раны;
  • Послеоперационная грыжа.

В случае соблюдения всех рекомендаций лечащего врача осложнения после операции наблюдаются крайне редко. Период после операции должен быть направлен на восстановление сил организма. В это время противопоказаны тяжелые физические нагрузки, вредные продукты питания и частые стрессы.

  • абсцессы в области аппендикса или в брюшной полости,
  • развитие гнойного перитонита, спаечных процессов,
  • формирование аппендикулярного инфильтрата с невозможностью удаления аппендикса без травмы соседних органов.

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

Также могут развиваться воспаления в области сосудов, тромбозы вен, отходящих от аппендикса. Такие осложнения могут нарушать функции печении и даже вызвать летальный исход.

Острый аппендицит без своевременного лечения обычно приводит к крайне тяжелым последствиям для организма. Одно из самых распространенных осложнений – перитонит – разлитой воспалительный процесс в брюшной полости. Перфорации стенки отростка и некроз, возникающие при поздних стадиях воспалении аппендикса, могут привести к заражению крови.

Лечение осложнений может осуществляться по-разному. Все зависит от их характера, зачастую последствия аппендицита также убираются во время хирургического вмешательства. После операции, как правило, требуется прием антибиотиков и соблюдение специальной диеты.

Диагностика

Это смещение болей — характерный симптом острого аппендицита Кохера — Волковича. Он обусловлен характером висцеральной иннервации червеобразного отростка и связью с нервными узлами корня брыжейки и солнечным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В первые часы почти у половины больных может возникнуть рвота рефлекторного характера. Она редко бывает обильной и многократной.

Чаще беспокоит тошнота, имеющая волнообразный характер. Стул в день заболевания отсутствует, но при тазовом или ретроце-кальном расположении отростка возможен неустойчивый жидкий стул. Дизурические явления наблюдаются довольно редко, связаны с локализацией отростка в близкой проекции к правой почке, мочеточнику, мочевому пузырю.

Состояние больного объективное исследование обнаруживает как удовлетворительное, но влажный язык в этот период заболевания уже густо обложен налетом. Гемодинамические показатели стабильные. Живот не вздут, участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных удается обнаружить зону повышенной чувствительности в правой подвздошной области; при глубокой пальпации в этой же зоне определяется явная и довольно значительная болезненность.

Эта болезненность возникает уже в первые часы заболевания когда больной жалуется лишь на боли в эпигастральной области или по всему животу. В стадии катарального воспаления симптомы раздражения брюшины отсутствуют

— симптом Ровзинга — левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет; в это же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области; при этом как результат колебательных сотрясений возникает боль в правой подвздошцой области;

— симптом Ситковского: заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, симптом этот чаще Возникает при спайках в брюшной полости;

— симптом Бартомье — Михельсона: усиление болезненности при ощупывании правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано с тем, что петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, делая его более доступным для ощупывания.

Наиболее часто встречается флегмонозный аппендицит. Боли довольно интенсивные и постоянные, с четкой локализацией в правой подвздошной области, нередко имеют пульсирующий характер. Рвота не характерна, но чувство тошноты постоянное. Умеренная тахикардия 80–90 уд./мин. Язык обложен.

Живот отстает при дыхании в правой подвздошной области, при пальпации здесь, кроме повышенной чувствительности, врач определяет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — симптом раздражения брюшины, предполагающий, что воспаление распространилось на все слои червеобразного отростка, в том числе и брюшинный покров.

— симптом Щеткина — Блюмберга: после надавливания на брюшную стенку резко убирают руку, в этот момент больной ощущает внезапное усиление боли в результате сотрясения брюшной стенки в области воспаления;

— симптом Воскреснского (симптом «рубашки»): через рубашку больного быстро проводят скользящим движением рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пупартовой связки и обратно; это движение выполняют попеременно, вначале слева, затем справа; это вызывает значительное усиление болезненности в правой подвздошной области;

— симптом Крымова: появление значительной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что связано с легкой доступностью париетальной брюшины. Из-за выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация затруднена.

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

— Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона определяются по-прежнему.

Гангренозный аппендицит — деструктивная форма, которая отличается обширным некрозом стенки червеобразного отростка с развитием гнилостного воспаления, при этом нервные окончания разрушаются, и жалобы на боль могут исчезнуть.

Всасывание из кишечника токсических продуктов приводит к интоксикации: появляется эйфория, вялость, тахикардия до 100–120 уд./мин, сухой обложенный язык, повторная рвота. Напряжение мышц передней брюшной стенки становится несколько меньше, чем при флегмонозной форме, но при глубокой пальпации боли возникают немедленно;

Температура при гангренозной форме может быть нормальной или даже ниже нормы, снижается и число лейкоцитов до 10 000—12 000 или их содержание нормальное. Значительная тахикардия не соответствует уровню температуры, этот признак может иметь решающее значение в диагностике гангренозной формы острого аппендицита.

У пожилых может развиться первично-гангренозный аппендицит (нарушение кровотока по аппендикулярной артерии при атеросклерозе, тромбозе или эмболии), сразу, минуя катаральную и флегмонозную стадию, возникает гангрена червеобразного отростка. Клиническая картина имеет некоторые особенности: начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита отличается резкими болями, возникающими в отростке, по мере гибели нервных окончаний боли стихают. Быстро появляются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.

Перфорация отростка проявляется резкими болями в правой подвздошной области на фоне кажущегося благополучия в период гангренозного воспаления. Боль в правой подвздошной области становится постоянной, интенсивность ее нарастает. На фоне нарастающей интоксикации возникают неоднократная рвота, тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение перекисью водорода по Неумывакину. Как принимать внутрь

Брюшная стенка, упругость которой уменьшается при гангренозной форме, снова становится напряженной; напряжение распространяется на остальные отделы брюшной стенки по мере распространения гнойного выпота по брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Температура тела приобретает гектический характер. Прободение отростка завершается гнойным воспалением брюшины или формированием локального гнойника в брюшной полости.

Атипичные формы острого аппендицита. Эмпиема червеобразного отростка осложняет острый аппендицит в 1–2 % случаев. При этом боли в животе не имеют характерного смещения, симптом Кохера — Волковича отсутствует, боли начинаются непосредственно в правой подвздошной области, тупые по характеру, медленно нарастают и достигают максимального проявления к 3—5-му дню, могут принимать пульсирующий характер. Сопровождаются нечастой рвотой.

Даже в далеко зашедших случаях передняя брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона положительные. При глубоком ощупывании в правой подвздошной области определяется значительная болезненность, у худых больных прощупывается резко утолщенный и болезненный червеобразный отросток. В первые двое суток лейкоцитоза нет, затем количество лейкоцитов быстро увеличивается до 20 ООО.

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка — позади слепой кишки — наблюдается в 6—25 % острого аппендицита. Расположенный позади слепой кишки отросток тесно прилежит к слепой кишке, брыжейка его короткая, очень редко отросток вообще не имеет брыжейки И полностью расположен забрюшинно.

Он тесно прилегает к печени, правой почке, поясничным мышцам. Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, затем боли сосредоточиваются в области правого латерального канала или в поясничной области.

Тошнота и рвота редки, иногда в начале заболевания может быть нечастый жидкий стул со слизью, что связано с раздражением слепой кишки расположенным на ней воспаленным червеобразным отростком. Ди-зурические явления выявляются при расположении воспаленного отростка в непосредственной близости к почке или мочеточнику.

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение

При исследовании живота обнаруживается болезненность в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены, а в поясничной области обнаруживается напряжение мышц, в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широкой мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью) вызывается симптом Щеткина—Блюмберга.

Характерен для ретроцекального аппендицита псоассимптом Образцова — болезненное напряжение правой подвздошно-поясничной мышцы, при этом больной лежит на кушетке, ему поднимают кверху вытянутую правую ногу, затем просят самостоятельно опустить ногу, больной ощущает боль глубоко в поясничной области. В ретроцекальном аппендиците чаще развивается деструкция.

Тазовый острый аппендицит. Низкое, или тазовое, расположение червеобразного отростка встречается у 11 % мужчин и 21 % женщин. Боли также начинаются в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько часов локализуются над лоном или над пупартовой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны. Возникают частый жидкий стул со слизью и ди-зурические расстройства.

При тазовом расположении аппендицита воспалительный процесс ограничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, так же как и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бар-томье — Михельсона также могут не выявляться.

Иногда выявляется положительный симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы: в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и поворачивают бедро кнаружи; при этом больной ощущает боль в глубине таза справа; симптом этот может быть положительным и при других воспалительных заболеваниях малого таза.

  • Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение
    числа полиморфноядерных нейтрофилов ({amp}gt;75%), увеличение СОЭ имеют
    диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].
  • Рекомендовано решение о необходимости проведения
    визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной
    оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в
    Приложение Г2 [67].
  • Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях
    дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную
    беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею .
  • Рекомендовано
    при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков
    абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение
    антибиотками. 
  • При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.

Нозологии

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

Острый аппендицит

Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область.

КТ – увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой

Прободная язва желудка или ДПК

«Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование –ЭФГДС – язва «без дна»

Острый панкреатит

Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину.
Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях
свидетельствуют о тяжелом панкреатите

Утроенное или больше повышение амилазы. КТ – признаки воспаления поджелудочной железы

Дивертикул Меккеля

Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита,
из них 50% в возрасте младше 10 лет. Клинические проявления
дивертикулита такие же как при аппендиците.

Специфические тесты отсутствуют

Нарушенная внематочная беременность

Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в
нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища.
Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре.

Положительный тест на беременность. УЗИ – образование в маточной трубе. Пункция заднего свода – наличие крови в брюшной полости

Апоплексия яичника

Возникает в середине менструального цикла. Болезненность имеет диффузный, а не локализованный характер.

Специфические тесты отсутствуют

Воспаление органов малого таза

Женщины в возрасте от 20 до 40 лет, двухсторонняя болезненность в
нижних квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после последнего
менструального периода. Гнойные выделение из внутреннего зева.

Мазок из цервикального канала — признаки гнойного воспаления, хламидиоза.

Перекрут кисты яичника

Женщина с болью в правом нижнем квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым образованием в этой же области.

УЗИ – киста яичника с признаками снижения кровообращения.

Почечная колика

Боли с иррадиацией в поясницу, в медиальную поверхность бедра,
половые органы, сопровождается гематурией. Лихорадка не характерна.

Гематурия в общем анализе мочи. Лейкоцитоз не характерен.
Рентгенография или КТ — кальциевые конкременты. Пиелография или КТ
подтверждают диагноз. УЗИ почек – расширение чашечно- лоханочной системы

Мочевые инфекции

Боли внизу живота сопровождаются дизурией, часто повышение температуры.

Лейкоцитурия и (или) бактериурия в общем анализе мочи

Острый мезаденит

Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе
без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем
квадранте. Мышечная защита умеренная, регидности нет. Может
сопровождаться генерализованной лимфаденопатией.

Специфических тестов нет.

Кишечные инфекции

Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота. Боль без четкой локализации предшествует диарее.

Специфические тесты отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза в исследовании кала или крови.

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

КТ ОБП. Выраженное утолщение червеобразного отростка до 1,5 см с наличием воспалительных изменений периаппендикулярной клетчатки

КТ ОБП. Выраженное утолщение червеобразного отростка до 1,5 см с наличием воспалительных изменений периаппендикулярной клетчатки

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита, пищевой токсикоинфекции, кишечной непроходимости, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда. Поэтому в диагностически неясных случаях используются дополнительные методы – биохимические пробы крови, обзорная рентгенография легких и брюшной полости, ЭКГ, диагностическая лапароскопия.

У женщин необходимо исключить гинекологическую патологию – острый аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность. С этой целью проводится консультация гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ, детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования — рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Аппендицит: послеоперационный период

В течение первых 12 часов с момента проведения операции пациент соблюдает постельный режим, прием пищи на это время исключается. Еще через 12 часов разрешается сидеть в постели, переворачиваться на другой бок. Если нет тошноты, то разрешается пить воду с добавлением лимона (небольшие порции, интервал – 2 часа).

Если разрешит врач, то на вторые сутки после проведения операции можно вставать с постели и ходить. Добиться скорого выздоровления можно за счет активного двигательного режима, кроме того, это также позволяет обеспечить профилактику образования в венах ног тромбов. По допустимому приему пищи всю информацию предоставляет лечащий врач.

Обычно ко вторым суткам после операции разрешается прием жидкой пищи, а это овсяная каша, сок, нежирный творог и кефир, детское питание. Порции небольшие, прием – не чаще 6 раз в день. К третьим суткам разрешается отварное куриное мясо, котлеты на пару, суп (нежирный бульон). Порции все также небольшие, разрешается это, если самочувствие пациента нормальное. Уже к восьмым суткам питание может быть стандартным.

Снятие швов производится спустя 7-8 суток с момента проведения операции. Спустя 1,5-3 мес. допускается возможность занятий спортом (бег, спортивные танцы, плавание и пр.). Тяжелые физические нагрузки допускаются через 3-6 мес. после операции, в частности это время необходимо для того, чтобы образовался плотный рубец, и не сформировалась грыжа в участке разреза.

Отдельной темой является аппендицит и секс. Аналогично занятиям спортом, на некоторое время придется исключить секс как таковой. Можно им заниматься только после того, как рана окончательно зажила. Соответственно, до снятия швов и до полного заживления ранысекс следует исключить.

Что касается общего срока нетрудоспособности, то она может отличаться, что зависит в частности от специфики воспалительного процесса и от наличия/отсутствия сопутствующих осложнений, как правило, это период в течение 16-40 суток.

При появлении симптомов, указывающих на аппендицит, необходимо вызвать скорую помощь, в дальнейшем это также потребует посещения хирурга и гинеколога (женщинам).

4. Реабилитация

  • Рекомендовано
    в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей
    и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции
    желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты,
    богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов,
    богатых холестерином, пуринами.
  • Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках