28.08.2019      50      Комментарии к записи Что такое остеомиелит и как его лечить? отключены
 

Что такое остеомиелит и как его лечить?


Этиология остеомиелита

Первично в очаге воспаления, как правило, действуют грамположительные гноеродные бактерии (стафилококки, пневмококки или стрептококки). По мере хронизации процесса грамположительная флора замещается грамотрицательной или дополняет ее, образуя микробные ассоциации. В посевах из очагов хронического остеомиелита могут обнаруживаться клебсиелла, вульгарный протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Вероятность перехода острого остеомиелита в хронический зависит от множества факторов, в числе которых общее состояние организма, наличие или отсутствие иммунных нарушений, особенности строения и кровоснабжения костной ткани, состояние системы кровообращения и т. д. Хронический остеомиелит чаще развивается у пациентов, страдающих от тяжелых соматических заболеваний и сочетанных травм, а также у ослабленных и истощенных больных. Большое значение имеет площадь поражения кости и окружающих мягких тканей.

Острый остеомиелит переходит в хронический спустя примерно месяц после появления первых симптомов. К этому моменту в кости формируются секвестры, начинается отторжение некротизированных тканей, образуются свищи. При отсутствии эффекта от лечебных мероприятий, проводимых в течение 1,5 месяцев с момента начала заболевания, можно говорить о хроническом гнойном воспалении кости. В последующем процесс протекает волнообразно, при этом частота и тяжесть обострений могут существенно варьироваться.

В 1880 г. Луи Пастер из гноя больного остеомиелитом выделил микроб и назвал его стафилококком. В дальнейшем было установлено, что любые гноеродные микробы могут вызывать остеомиелит.

При микробиологическом исследовании у больных гематогенным остеомиелитом чаще всего выделяется золотистый ста­филококк, а у больных с посттравматическим остеомиелитом — ассоциации грамотрицательных и грамположительных мик­роорганизмов, реже — анаэробная микрофлора.

При хроническом остеомиелите микрофлора представлена как грамположительными, так и грамотрицательными микроорганиз­мами; в 20-41% случаев высевается их ассоциация. Преоблада­ние грамотрицательных микроорганизмов выявлено в ранние сро­ки развития остеомиелита у пациентов с обширными гнойными ранами. В поздние сроки (свищевые формы) чаще высевается ста­филококк. Микробная обсемененность костной ткани в очаге по­ражения, как правило, составляет 10б—108 в 1 г. ткани.

Гематогенный остеомиелит развивается на фоне измененной реактивности макроорганизма, чаще встречается у детей и под­ростков, особенно у мальчиков.

Существует 3 теории развитая гепатогенного остеомиелита: сосудистая, или эмболическая теория (E.Lexer 1884, А. Бобров 1888, А. Willensky 1934) аллергическая (С.М. Дерижанов 1937), нервно-рефлекторноя (Н. Н. Еланский 1954. В А. Башннская 1958). М. В. Гринев (1972) считает, что микрофлора из очага инфекции попадает в кость и вызывает воспаление, которое приводит к сдавлению сосудов извне, вызывая ишемический некроз.

При гематогенном остеомиелите возбудители инфекции из эндогенного очага могут попадать костную ткань по крове­носным и лимфатическим сосудам.

Посттравматический остеомиелит развивается вторично — после открытых переломов, огнестрельных ранений, операций.

Что такое остеомиелит и как его лечить?

У больных после травм опорно-двигательного аппарата, когда характер раны не благоприятствует нормальному процессу ее заживления (гематома, наличие в ране свободных костных ос­колков, инородных тел, размноженных мягких тканей, некроз тканей), или в случаях, когда не была произведена или произ­ведена не в полной мере хирургическая обработка раны, воз­никает клиническая картина нагноения, обозначаемая как острый посттравматический остеомиелит.

Через 30-40 дней, когда гнойно-деструктивный процесс локализуется в зоне перелома и поддерживается свободными костными осколками или омер­твевающими концами фрагментов, клинически и рентгенологически можно определить картину хронического остеомиели­та. При ограниченном нагноении мертвые участки кости от­торгаются в виде секвестров. В более тяжелых случаях наблюдается воспаление костного мозга. Воспалительный процесс распространяется по костно-мозговому каналу.

Неспецифические остеомиелиты вызываются гноеродными микроорганизмами. В 90% случаев остеомиелиты вызывают золотистые стафилококки. Специфические остеомиелиты вызываются микобактериями туберкулеза, бруцеллами, возбудителями сифилиса, лепры и др.

Рис. 1. Стафилококки (микрофотография с использованием сканирующего электронного микроскопа).

Рис. 2. Стафилококки (микрофотография с использованием сканирующего электронного микроскопа)

  1. Вид возбудителя и его поражающая способность (вирулентность). Резистентность микробов к антибактериальным препаратам.
  2. Состояние местного иммунитета и системное нарушение иммунитета. При хорошем иммунитете организм самостоятельно может справиться с инфекцией.
  3. Проблемы с мягкими тканями (их кровоснабжение, целостность кожных покровов).
  4. Качество произведенной реконструктивной операции (остеосинтеза), наличие некротизированных участков костей, костных дефектов.

1. Распространение инфекции из скрытых или явных очагов инфекции. С током крови инфекция проникают в зону расширенного отдела длинных трубчатых костей (метафиза). В этих зонах костная ткань имеет ячеистый вид (губчатое вещество). Скорость кровотока здесь значительно замедлена. Фиксация микробов происходит в синусах губчатого вещества.

Далее инфекция распространяется под накостницу. Образовавшийся гной отслаивает надкостницу, образуя гнойник. Давление внутри костного канала значительно повышается, вызывая нестерпимые боли. После прорыва гнойных масс через надкостницу, процесс переходит на мягкие ткани, образуя флегмону. Боли в этот период несколько стихают.

Далее воспалительный процесс прорывается в наружу, образовывая множественные каналы, сообщающиеся друг с другом и свищевые ходы. При хорошем иммунитете и адекватной противомикробной терапии инфекция погибает. В обратном случае процесс протекает длительно. Иногда приобретает хроническое течение.

Рис. 11.Огнестрельная рана бедра после нагноения: 1 — секвестр; 2 – гнойная полость; 3 — затеки гноя; 4 — осколок кости (свободный); 5 – канал раны; 6 – костная ткань (регенерирующая).

2. При открытых переломах и огнестрельных травмах в результате инфицирования раневой поверхности развивается воспаление, которое быстро распространяется на костный мозг. При благоприятном исходе заболевания, образующиеся грануляционные ткани не дают распространяться инфекции. Но, если процессы репарации нарушены, то процесс приобретает длительное течение.

Что такое остеомиелит и как его лечить?

3. При хроническом течении остеомиелита начинает формироваться полость в костных структурах, в которой содержатся гнойные расплавленные массы и секвестры. Со временем стенка полости изнутри замещается костным веществом. Из гнойных полостей, образуя многочисленные каналы, гной распространяется в близлежащие ткани.

Свищевые ходы, образованные при разрушении кожных покровов, не позволяют развиваться костной мозоли. Если свищи функционируют хорошо, то периост начинает утолщаться (склерозироваться). При хроническом течении в периоды ремиссий грануляционные ткани рубцуются. Со временем там откладываются соли кальция, развивается патологическое окостенение мышечной ткани (оссифицирующий миозит). Обострение процесса происходит из-за нарушения оттока гнойного содержимого из полостей.

Ключевые слова

  • Остеомиелит

  • Секвестр

  • Дефекты костей

  • Псевдоартрозы костей

  • Свищ

  • Костная полость

  • Деформации конечностей

  • Нарушение опороспособности

  • Перипротезная инфекция

  • Инородные тела костей конечностей

  • Гнойный артрит

  • Остеосинтез аппаратом Илизарова

  • Дренирование

  • Замещение дефекта кости

  • Воспаление

  • Бактериологическое исследование

  • Методики остеосинтеза по Илизарову

  • Способ лечения хронического остеомиелита

  • Патологические переломы

  • Укорочение

  • Внутрикостный и накостный имплантаты

  • Наружные фиксирующие устройства

  • Дебридмент

  • Чувствительность к антибиотикам

  • Несросшиеся переломы

  • Купирование гнойно-воспалительного процесса

  • Ортопедическая реконструкция пораженного сегмента

  • Корригирующая остеотомия кости

  • Компрессионный остеосинтез

  • Дефект суставных концов

Список литературы

ВБИ – внутрибольничная инфекция

КТ – компьютерная томография

МДО – монолокальный дистракционный остеосинтез

МККДО – монолокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез

Остеомиелит: симптомы и лечение

МКО – монолокальный компрессионный остеосинтез

МПДКО – монолокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЧКДО – монолокальный чередующийся компрессионно-дистракционный остеосинтез

ОГО – острый гематогенный остеомиелит

Что такое остеомиелит и как его лечить?

СНЭ – секвестрнекрэктомия

ЧКОСАИ – чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова

д.м.н. – доктор медицинских наук

к.м.н. – кандидат медицинских наук

  1. Абаев Ю. К. Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит в детском возрасте/ Ю. К. Абаев //Вестн. хирургии им. Грекова. — 2010. — Т. 169 № 2. — C. 118-120.

  2. Акжигитов Г.Н. и др. Остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, М.А. Галеев, В.Г. Сахутдинов, Я.Б. Юдин. — М.: Медицина, 1986. — 207с.

  3. Амирасланов Ю. А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю. А. Амирасланов, А. М. Светухин, И. В. Борисов, А. А. Ушаков // Хирургия. – 2008. — № 9. – С. 46-50.

  4. Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Хронический остеомиелит длинных костей – стандарты обследования и лечения // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. – С. 14-21.

  5. Антисептики и биодеградирующие имплантанты в лечении хронического послеоперационного остеомиелита / Н. А. Кузнецов [и др.] //Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. — 2009. — № 5. — C. 31-35.

  6. Батаков Е. А. Современные аспекты комплексного лечения хронического остеомиелита/ Е. А. Батаков, И. В. Ишутов //Казанский мед. ж. — 2008. — Т. 89, № 1. — C. 41-43.

  7. Бугайченко Н.В., Бромин А.И., Беспалов А.А. К вопросу о длительности дренирования и полости после секвестрнекректомии // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. –С. 21-22.

  8. Влияние внутривенной фотогемотерапии на состояние микроциркуляции тканей у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом/ М. Р. Изумрудов [и др.] //Вестн. травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. — 2010. — № 3. — C. 60-63.

  9. Гайдуль К. В. Внутрибольничные инфекции. Некоторые аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: краткое информ. пособие для практикующих врачей / К. В. Гайдуль, А. А. Муконин. — б.м. : Науч.-информ. центр ООО «АБОЛмед», 2005. 36 с..

  10. Гринев М.В. Остеомиелит. — Л.: Медицина, 1977. -152с.

  11. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. – Кишинев: Штиинца, 1990-315с.

  12. Дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей: материалы I съезда травматологов- ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии» (3-4 сент. 2009 г., г. Астана) / Н. Д. Батпенов [и др.] //Травматология женэ ортопедия. — 2009. — № 2 (Спец. вып.). — C. 395-399.

  13. Зелянин А. С. Устранение дефектов мягких тканей в коленном суставе свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами при хроническом остеомиелите эпиметафиза/ А. С. Зелянин, В. В. Филиппов, Н. А. Суворов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2012. — № 1. – C. 82-88.

  14. Зубков М.Н., Зубков М.М., Окропиридзе Г.Г., Уразгильдиев З.И. Современные аспекты этиологии и антимикробной терапии остеомиелита длинных костей // Fnnuak International Congress of the Egyptian Ortopeaedic Association. – Cario, 2007. – P. 24-26.

  15. Изменение показателей неспецифической резистентности у больных хроническим остеомиелитом/ Л. В. Розова, Е. И. Кузнецова, З. С. Науменко, Н. М. Клюшин //Российский конгресс ASAMI: материалы. — Курган, 2009. — C. 113-114.

  16. Илизаров Г.А. Напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенрацию и рост костной и мягкйо тканей // Стурктура и биомеханика скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем позвоночных. – Киев, 1984. – С.34-40.

  17. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей // Эксперим.-теоретич. и клин. аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тез. докл. международ. конф. — Курган, 1986. — С. 7-12.

  18. Канорский И.Д., Василькова З.Ф., Вавилова Г.С. Комплексное лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. – С. 26-28.

  19. Каплан А.В. и др. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. — М., 1985. — 384 с.

  20. Каплан А.В., Марков О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей (не осложненных и осложненные инфекцией). – Ташкент: Медицина, 19753 – 175с.

  21. Клюшин Н.М. К классификации хронического остеомиелита // Траматол. ортопед. России. — 1994. — N 2. — С. 42-46.

  22. Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом. Дис…док.мед.наук – Курган, 2003. 407с.

  23. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Наш взгляд на остеомиелит и его лечение // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. – С. 39-43.

  24. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Хирургическое лечение остеомиелита. – СПб: Рус. Графика, 2000. – 288с.

  25. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Агафонов И.А. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия. — Л.: Медицина, 1990. — 199 с.

  26. Новая технология направленной стимуляции общего репаративного процесса на этапах лечения больных хроническим остеомиелитом методами чрескостного остеосинтеза / В.И.Шевцов, Н.М.Клюшин, С.А.Паевский, В.Н.Тимофеев // Материалы XXVII науч.-практ.конф. врачей Курганской обл. — Курган, 1995-С.178-180.

  27. Овденко А. Г. Огнестрельные ранения и огнестрельный остеомиелит конечностей: монография/ А. Г. Овденко. — СПб, 2010. — 240 с.

  28. Овденко А.Г. Внешний остеосинтез при огнестрельных переломах. (монография). – СПб, 2011- 288 с.

  29. Паевский С.А., Клюшин Н.М. Исследование механизма формирования высоких уровней антимикробной активности тканей при чрескостном остеосинтезе Метод Илизарова — достижения и перспективы: Тез. докл. международ. конф., по-свящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. — Курган, 1993. — С. 253-255.

  30. Применение препарата остеосет для заполнения костных полостей при хроническом остеомиелите/ С. А. Линник, П. П. Ромашов, С. В. Искровский, А. А. Хромов, Х. Н. Назаров, А. С. Харютин, А. А. Линник, Д. В. Шохин //Риски в современной травматологии и ортопедии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. А. Н. Горячева. — Омск, 2013. — C. 79.

  31. Принципы хирургического лечения переломов длинных костей. осложненных гнойной инфекцией [Текст] / Ю. А. Амирасланов, А. О. Жуков, И. В. Борисов, А. П. Иванов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2011. — № 4. — С. 53-59.

  32. Раны и раневая инфекция: Рук. для врачей / Под. ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченко. – 2-е издание перераб. и доп. = М.: Медицина, 1993 – 591с.

  33. Реутов П.С., Третьяков А.С., Борисович К.Н., Бурнейко Я.П. Лечение осложненных переломов голени с использованием аппаратом внешней фиксации // аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. – Рига, 1985. – Т.2 – С. 199-202.

  34. Рушай А. К. Коррекция гиперкатаболических нарушений у пациентов с хроническим остеомиелитом/ А. К. Рушай, С. А. Тарасенко, А. А. Щадько //Травма. — 2008. — Т. 9, № 4. — C. 414-418.

  35. Рычагов Г.П., Зайцев М.Ф., Русаков В.А. Некоторые проблемы современного лечения остеомиелита и пути их решения // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. – С. 56-58.

  36. Семина Н. А. и др. Внутрибольничные инфекции // Российские медицинские вести. М: Издательский дом «М. Вести», 2000. — Т. V, № 3: материалы девятой (ЬХХП) сессии общего собрания РАМН.

  37. Стручков В.И. и др. Руководство по гнойной хирургии / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. — М., 1984. — С. -307.

  38. Ташпулатов А. Г. Первичная костно-надкостничная аутопластика при лечении ложных суставов и дефектов длинных костей при хроническом остеомиелите/ А. Г. Ташпулатов, К. Х. Яхшимуратов //Травматология и ортопедия в современном спектре: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. — Ташкент, 2008. — C. 357-358.

  39. Ткаченко С.С., Станчиц Ю.Ф., Тихилов Р.М., Юшманов Г.И. Оксигенобаротерапия в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом и гнойно-некротическими ранами // Вестн. хирургии. – 1985. – Т.134, № 3. – С. 155.

  40. Чадаев А.П., Хуторянский И.Н. Дренажно-промывное лечение хронического остеомиелита трубчатых костей // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. – С. 64-66.

  41. Чаклин В.Д. Костная пластика. – М.: Медицина, 1971. – 228с.

  42. Чугунова С.А., Безлуцкий П.Г., Бенсман В.М. Хирургическая тактика лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского ээРАМН. – М., 2001. – С. 66-67.

  43. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. External osteosynthesis in treatment of osyeomyelitis due to gunshot injuries. / 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International, 28-30 May 2008, St. Petersburg, p, 313.

  44. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Peceliarity of the Pathogenesis and comprehensive treatment of the wounded with the gunshot osteomyelitis of extremities. / 59th Annual International Congress of the Egyptian Orthopedic Association. Nivember 26-29, 2007, Cario, Egypt, p 46.

  45. Шевцов В. И., Клюшин Н. М., Аранович А. М. Технология оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 43-47.

  46. Шевцов В.И., Клюшин Н.М., Лечение больных хроническим остеомиелитом длинных костей методом чрескостного остеосинтеза // Сб. тр. Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2001. – С. 70-72.

  47. Brian G/ Terry P/ Foot and ankle infections after surgery // Clin Orthop. – 2001/ — # 391/ — P. 162-170/

  48. Maurizio A. Catagni, Francesco Guerreschi Fracture of the Femur: Indication and Limit of External Fixation Femoral Fractures / A. Catagni Maurizio, Guerreschi Francesco // Abstracts of 59th Fnnuak International Congress of the Egyptian Ortopeaedic Association. – Cario, 2007. – P. 47.

  49. Paley D. Principles of deformity correction. – Berlin, 2002. – 540p.

  50. Tetsworth K., Cierny G. Osteomyelitis debridement technique // Clin Orthop. – 1998 — # 360/ — P. 87-95.

  51. Weber M. Weber Cable Technique for Salvage of Osteomyelitic Bone / V. Weber // Abstracts of 59 th Fnnuak International Congress of the Egyptian Ortopeaedic Association. – Cario, 2007. – P. 10.

  52. Wozasek G.E. Ringfixation^ Past – Present – Future / G/E/ Wozasek // Fbstracts of 59th Fnnuak International Congress of the Egyptian Ortopeaedic Association. – Cario, 2007. – P. 24-26.

Течение остеомиелитов

При любых способах лечения хронического остеомиелита чаще всего встречаются следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны, рецидив хронического остеомиелита. Причины этих осложнений:

  1. Недостаточно радикальная обработка остеомиелитического очага.

  2. Несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции и после нее.

  3. Большая травматизация кости и окружающих мягких тканей во время выполнения оперативного вмешательства.

  4. Неадекватное дренирование.

Для профилактики первого осложнения необходимо поводить полноценную диагностику распространенности остеомиелитического процесса перед операцией. Обязательно использовать все рекомендуемые методы диагностики и правильно их анализировать. Во время операции необходимо применять современный инструментарий для обработки кости и работы с мягкими тканями.

Заметно уменьшается число осложнений после использования при обработке операционной раны ультразвука и пульсирующей струи антисептиков. Выполнение перечисленных условий обеспечивает снижение травматизма оперативного вмешательства, улучшает качество проведенной санации гнойного очага и сокращает время его выполнения.

Соблюдение правил асептики и антисептики должно быть обязательным и неуклонным на всех этапах операции и после неё.

Наиболее часто встречающимся осложнением при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза является прорезывание спицами мягких тканей, особенно в случаях использования методик билокального остеосинтеза и при устранении значительных по объему дефектов. Причиной данного осложнения, наряду с погрешностями в технике проведения спиц, служит наличие рубцово-измененных тканей, как следствие предшествующей тяжелой травмы и многократных оперативных вмешательств.

ПОДРОБНОСТИ:   Болят колени, что делать - причины почему ноет коленка, чем лечить когда ломит и крутит суставы

Традиционным осложнением является воспаление мягких тканей вокруг спиц. Причинами его являются технические ошибки проведения спиц, а также не соблюдение правил асептики и антисептики. Кроме того, в условиях специализированных гнойных отделений, при наличии у больных хронического остеомиелитического процесса, последний также является источником инфицирования, особенно на фоне ослабленной иммунной системы пациентов.

В этих условиях, наряду с точным соблюдением методики проведения фиксирующих спиц, их натяжения и жесткого крепления на внешних опорах аппарата, наиболее эффективными мерами по предупреждению и купированию данного осложнения является строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, правил личной гигиены пациентов, а также периодическое проведение по клиническим показаниям терапевтических курсов иммунокоррекции.

Причиной нагноения послеоперационной раны так же служит осуществление (нередко вынужденное) оперативного доступа через плохо кровоснабжаемые рубцово-измененные мягкие ткани. Процесс заживления таких тканей характеризуется длительностью и вялым течением регенерации на фоне предрасположенности к инфицированию.

Аналогичные мероприятия показаны и при послеоперационном обострении хронического остеомиелита. Его причинами являются ошибки в выборе методики остеосинтеза (закрытого или открытого), не достаточно полная обработка остеомиелитического очага, скелетирование кости на значительном протяжении, неэффективное дренирование послеоперационной раны и не достаточная жесткость фиксации костных отломков. К этому следует добавить неэффективность предоперационного курса антибактериальной терапии и наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Специфическими, при использовании методик управляемого чрескостного остеосинтеза, являются такие осложнения как: смещение костных отломков, сдавливание мягких тканей опорами аппарата, замедленная регенерация кости. Как правило, они обусловлены ошибками при выполнении конкретных технических приемов остеосинтеза:

Что такое остеомиелит и как его лечить?

В целом, можно констатировать, что встречающиеся в процессе лечения больных хроническим остеомиелитом методом управляемого чрескостного остеосинтеза осложнения лечебного процесса, являются типичными для данного метода и устранимы непосредственно в ходе его выполнения. Точное соблюдение техники остеосинтеза создает оптимальное условие для их предупреждения и, тем самым, положительно сказывается на анатомо-функциональных результатах лечения.

Термины и определения

Остеомиелит – острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее на том или ином протяжении кость и окружающие ее ткани. При этом болезнь понимается не только как местный патологический процесс, но и как заболевание с морфологическими и функциональными изменениями в других органах и системах организма [1, 2, 10, 15].

Абсцесс — полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной.

Абсцесс асептический — абсцесс, развивающийся в результате попадания в ткань веществ, способных вызвать нагноение без участия возбудителей гнойной инфекции.

Броди абсцесс — хронический остеомиелит, вызванный маловирулентными штаммами стафилококков, протекающий с образованием небольшой, хорошо отграниченной гнойной полости в губчатом веществе длинной трубчатой кости.

Дренирование — лечебный метод, заключающийся в создании возможности постоянного оттока жидкости из полых органов, полостей тела, ран и абсцессов.

Некротомия – рассечение некротизированных тканей; применяется для облегчения доступа кислорода к ним при анаэробной инфекции или для ускорения высушивания тканей при влажной гангрене.

Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу.

Остеомиелит гематогенный острый — остеомиелит, возникающий в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу, с развитием очага гнойного воспаления, чаще в метафизе длинной трубчатой кости.

Остеомиелит гематогенный хронический — остеомиелит, развивающийся как исход острого гематогенного.

Остеомиелит огнестрельный — гнойный остеомиелит, возникающий как инфекционное осложнение огнестрельного перелома.

Остеомиелит первично-хронический — общее название форм остеомиелита, характеризующихся постепенным развитием и вялым течением с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов.

Остеомиелит посттравматический — остеомиелит, возникновение которого обусловлено травмой.

Остеосинтез — хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Остеосинтез внеочаговый — остеосинтез, при котором точки прикрепления фиксирующих приспособлений находятся вне места повреждения кости.

Остеосинтез внутрикостный — остеосинтез, при котором фиксирующий материал вводят в костномозговую полость обоих отломков.

Остеосинтез чрескостный – остеосинтез, с помощью жестко соединенных между собой металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси и фиксированных с помощью специальных аппаратов или приспособлений (дуг).

Остеотомия — хирургическая операция: рассечение кости.

Остеотомия корригирующая — остеотомия, производимая с целью устранения деформации кости.

Остеотомия костно-пластическая – остеотомия, с формированием костного трансплантата, который после операции укладывают так, чтобы он перекрывал линию рассечения кости, соединяя сегменты.

Что такое остеомиелит и как его лечить?

Свищ — отсутствующий в норме канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий полости тела (в т. ч. патологические, напр. абсцессы), а также полые органы с внешней средой или между собой.

Свищ гнойный — свищ, посредством которого очаг гнойного воспаления сообщается с внешней средой или какой-либо полостью (полым органом).

Секвестр — участок некротизированной ткани, длительное время не подвергающийся аутолизу, напр. в связи с большой плотностью ткани.

Секвестрация — отторжение некротизированного участка от сохранивших жизнеспособность тканей, происходящее в результате демаркационного воспаления.

Секвестрэктомия — хирургическая операция: удаление секвестров, например, при хроническом остеомиелите.

Что такое остеомиелит и как его лечить?

Гистология — медико-биологическая наука, изучающая закономерности развития, строения и функции тканей многоклеточных животных и человека.

Гнойное отделяемое — мутный экссудат желтовато-зеленого цвета, состоящий из богатой белком жидкости, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспаленной ткани и (обычно) патогенных микроорганизмов.

Гнойная оболочка — оболочка вокруг хронического абсцесса, сформированная из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон.

Язва трофическая — общее название язв, вызванных и поддерживаемых нарушением кровоснабжения тканей или их иннервации.

Инфекция гнойная — воспалительный процесс, вызванный гноеродными бактериями (стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др.); составляет сущность многих болезней и послеоперационных осложнений.

Санация гнойного очага – это удаление всех патологически измененных участков кости и мягких тканей.

Термин «остеомиелит» предложен Рейно в 1831 г. для обозна­чения воспалительного заболевания кости и костного мозга (в переводе с греческого — воспаление лишь костного мозга). Под термином «остеомиелит» в настоящее время понимают неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Клиническая картина и симптомы атипичных форм остеомиелита

  • Остеомиелиты из скрытых и явных очагов инфекционного процесса.
  • Остеомиелиты, вызванные открытыми переломами и огнестрельными травмами.
  • Остеомиелиты, возникающие при несоблюдении асептического режима во время операций и при применении травматической техники остеосинтеза.

При переходе воспалительного процесса, развившегося в мягких близлежащих тканях, на костные структуры развивается острый контактный остеомиелит. Чаще всего процесс возникает на пальцах кистей рук, при нагноившихся ранах головы, заболеваниях зубов. Некоторые виды остеомиелита имеют атипичные формы (абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Оллье).

Существует группа остеомиелитов, возникающих в результате длительного антибактериального лечения других заболеваний (антибиотические остеомиелиты). При воздействии ионизирующего излучения развиваются лучевые остеомиелиты.

Рис. 4. Посттравматический остеомиелит.

Рис. 5. Рентгенограмма огнестрельного ранения.

Рис. 6. Открытый перелом голени.

Рис. 7. Остеомиелит нижней челюсти.

Рис. 8. Остеомиелит челюсти.

Рис. 9. Остеомиелит при сахарном диабете.

Рис. 10. Контактный остеомиелит пальца руки.

остеомиелит

Хронический склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre) является разновидностью стафилококковой инфекции. Чаще всего поражается большеберцовая или бедренная кости в средней трети диафиза, реже – ближе к метафизу. Поражается отрезок кости длиной до 12 см. Припухлость в мягких тканях без покраснения, очень плотная на ощупь, никогда не рассасывается, никогда не образуется нагноения и свищи. Мышцы становятся неподвижными.

Боли очень сильные, особенно по ночам. Кость утолщается веретенообразно. Наружные контуры четкие. Отмечается резкое утолщение наружного слоя. Склеротические массы постепенно заполняют весь канал. Очагов деструкции нет. Течение заболевание торпидное, без значимых симптомов. Чаще болеют молодые мужчины 20 – 30 лет.

Рис. 13. Остеомиелит Гарре. Веретенообразное утолщение кости.

Рис. 14. Остеомиелит Гарре. Склеротические массы постепенно заполняют весь канал.

Альбуминозный остеомиелит Оллье является разновидностью стафилококковой инфекции, чья вирулентность значительно ослаблена. Воспаление протекает без нагноения. Процесс начинается с коркового вещества бедренной кости. Отслаивание надкостницы имеет значительное протяжение. Течение заболевание без значимых симптомов. Болезнь поражает в основном детей.

Абсцесс Броди вызывается золотистым стафилококком. Заболевание встречается редко. Болеют молодые мужчины. Участок воспаления ограничен. Процесс локализован в бедренной кости в области рядом с суставом. Со временем здесь образуется абсцесс. Течение вялое, многолетнее, бессимптомное. В содержимом абсцесса возбудитель зачастую отсутствует. Вирулентность стафилококков значительно ослаблена.

Рис. 15. Абсцесс Броди (Brodie). Абсцесс в губчатом веществе большеберцовой кости.

Остеомиелит – острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее на том или ином протяжении кость и окружающие ее ткани. При этом болезнь понимается не только как местный патологический процесс, но и как заболевание с морфологическими и функциональными изменениями в других органах и системах организма.

Термин «остеомиелит» предложен Рейно в 1831 г. для обозна­чения воспалительного заболевания кости и костного мозга (в переводе с греческого — воспаление лишь костного мозга). Под термином «остеомиелит» в настоящее время понимают неспеци­фическое гнойное или гнойно-некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Гематогенный остеомиелит развивается на фоне измененной реактивности макроорганизма, чаще встречается у детей и подростков, особенно у мальчиков. Существует 3 теории развитая гематогенного остеомиелита: сосудистая, или эмболическая теория (E.Lexer 1884, А. Бобров 1888, А. Willensky 1934) аллергическая (С.М.

Дерижанов 1937), нервно-рефлекторноя (Н. Н. Еланский 1954. В А. Башинская 1958). М. В. Гри­нев (1972) считает, что микрофлора из очага инфекции попадает в кость и вызывает воспаление, которое приводит к сдавлению сосудов извне, вызывая ишемический некроз. Все перечисленные выше факторы, безусловно, играют определенную роль в развитие гемато­генного остеомиелита, но по отдельности не могут объяснить патоге­нез во всем его многообразии. При гематогенном остеомиелите возбудители инфекции из эндогенного очага могут попадать в костную ткань по крове­носным и лимфатическим сосудам.

У больных после травм опорно-двигательного аппарата, когда характер раны не благоприятствует нормальному процессу ее заживления (гематома, наличие в ране свободных костных осколков, инородных тел, размноженных мягких тканей, некроз тканей), или в случаях, когда не была произведена или произведена не в полной мере хирургическая обработка раны, возникает клиническая картина нагноения, обозначаемая как острый посттравматический остеомиелит.

Через 30-40 дней, когда гнойно-деструктивный процесс локализуется в зоне перелома и поддерживается свободными костными осколками или омер­твевающими концами фрагментов, клинически и рентгеноло­гически можно определить картину хронического остеомиелита. При ограниченном нагноении мертвые участки кости от­торгаются в виде секвестров. В более тяжелых случаях наблю­дается воспаление костного мозга. Воспалительный процесс распространяется по костномозговому каналу.

Существует множество клинических классификаций остеомиелита, где за основу берутся различные признаки: этиология, фаза и стадия заболевания, локализация патологического процесса, клиническая форма течения остеомиелита и другие:

  • острый гематогенный остеомиелит;

  • подострый остеомиелит;

  • хронический многоочаговый остеомиелит;

  • хронический остеомиелит с дренированным синусом;

  • другие хронические гематогенные остеомиелиты;

  • другой хронический остеомиелит;

  • другой остеомиелит;

  • остеомиелит неуточненный.

При обострении гнойного процесса увеличивается температура тела до 38?С, нарастает боль и отёк конечности, появляется гиперемия, формируется участок размягчения и может открыться свищ. При появлении таких симптомов необходимо обращаться к хирургу. После вскрытия гнойного затёка симптомы обострения купируются.

При остром гематогенном остеомиелите проводят консервативное лечение с применением остеотропных антибиотиков. Оперативное лечение любого остеомиелита заключается в удалении не жизнеспособных костных тканей (секвестров), вскрытии и дренировании остеомиелитических полостей. При выполнении радикальных операций, часто заканчивающихся резекцией участка кости, образуются дефекты костной ткани с нарушением целостности кости.

При проведении многоэтапного оперативного лечения, связанного с восстановлением длинны конечности, этап удлинения следует проводить после разработки смежных суставов и достижения нужной функции. В противном случае формируется стойкая контрактура суставов.

alt

Активную разработку суставов, после реконструктивного лечения, стоит проводить при стойком купировании остеомиелита и не ранее чем через 3-6 мес. после достижения сращения и демонтажа аппарата.

Наиболее частыми осложнениями остеомиелита на местном уровне являются деформации кости, не сращения кости с образованием ложного сустава, укорочения или удлинения кости, патологические переломы и малигнизация гнойного процесса. К осложнениям проявляющихся на уровне целого организма относятся амилоидоз внутренних органов, развитие сепсиса, что может привести к летальному исходу.

В послеоперационном периоде больные находятся на диспансерном наблюдении. Результат лечения считается удовлетворительным, если в течении 1 года нет обострения гнойного процесса, хорошим – нет обострения в течении 3 лет, и очень хорошим, если нет обострения гнойного процесса в течении 5 лет.

К обострению и рецидиву гнойного процесса приводят различные факторы, оказывающие воздействие на участок конечности больной остеомиелитом, связанные с перегреванием или переохлаждением. Поэтому больным в период ремиссии противопоказаны все виды тепловых и физиопроцедур воздействующих на больную конечность.

На сроках ремиссии более года возможно санаторно-курортное лечение, но к физиопроцедурам следует относиться с осторожностью. Ограничений по диете нет. Ограничения по физической нагрузке могут быть связаны с особенностями перенесённого реконструктивного лечения, либо в связи с имеющимся послеоперационным дефектом костной ткани. При этом нагрузка рассчитывается индивидуально, возможно с использованием дополнительных средств фиксации и опоры (ортезы, костыли и так далее).

Факторы, играющие главную роль в патогенезе заболевания

Все еще нет единого мнения о том, каким же именно образом начинает развиваться воспалительный процесс в кости. В настоящее время существует несколько независимых теорий, объясняющих процесс зарождения инфекционного воспаления в костной ткани. Самыми актуальными из которых являются:

  • Сосудистая. Костные капилляры образуют хорошо развитую сосудистую сеть, однако это способствует снижению общей скорости кровотока в них. При наличии бактерий в кровяном русле они оседают на костной ткани с последующим формированием остеомиелита.
  • Аллергическая. Суть этой теории в том, что сенсибилизация организма провоцирует развитие асептического воспаления и отека в околососудистой клетчатке при любом травматическом воздействии. Далее происходит сдавление сосудов, ухудшение кровообращения с прогрессированием отека. Попадание микроорганизмов в такой очаг вызывает гнойно-воспалительное поражение.
  • Нервно-рефлекторная. Любое нервное напряжение провоцирует спазм сосудов с последующим нарушением кровообращения и развитием очагов некроза в кости. Присоединение бактериальной инфекции ведет к развитию заболевания.

Дальнейшее течение заболевания типично: патогенная микрофлора начинает активно размножаться в костномозговом канале с формированием воспаления и гноеобразованием. При этом повышается внутрикостное давление. Дальнейшее распространение гноя может производиться несколькими путями:

  • В направлении эпифиза (окончания кости) с последующим прорывом в полость сустава и возникновением гнойного артрита.
  • В надкостницу. Это сопровождается ее отслойкой и частым формированием свищей (выход гнойных масс на поверхность кожи через все мягкие ткани, которые окружают воспалительный костный очаг).
  • На все структуры кости. Формируется околокостная флегмона с последующим расплавлением окружающих тканей, появлением спаек, контрактур, отека костного мозга.
  • Генерализация с поражением других костей, внутренних органов и развитием сепсиса.

Считается, что прорыв гноя в сторону эпифиза или надкостницы является наиболее относительно благоприятным направлением. Генерализация инфекции часто сопровождается развитием системных септических осложнений с нередким летальным исходом.

  1. Нарушение механизмов репарации (восстановления) тканей.
  2. Печеночная и почечная недостаточность.
  3. Алкоголизм и табакокурение.
  4. Наличие факторов, снижающих иммунологическую реактивность.
  5. Сахарный диабет.
  6. Пожилой возраст.
  7. Длительная терапия кортикостероидами.

Остеомиелит – воспалительный процесс кости, который вызывается патогенными бактериями, в крайне редких случаях – грибами.

alt

В результате прогрессирования воспаления в кости происходит увеличение в объеме костного мозга, происходит сдавление кровеносных сосудов в костном мозге – это провоцирует значительное уменьшение или полное прекращение кровоснабжения кости.

В некоторых случаях воспалительный процесс выходит за пределы кости, и в таком случае в мягких тканях будут образовываться гнойные абсцессы.

Классификация остеомиелита Причины остеомиелита Симптомы остеомиелита – Хронический остеомиелит 4. Диагностирование остеомиелита 5. Методы лечения остеомиелита – Медикаментозное лечение – Оперативное лечение остеомиелита – Физиопроцедуры

Различают всего два вида рассматриваемого заболевания по этиологическим признакам – неспецифический и специфический. В первом случае причиной развития остеомиелита являются патогенные грибки и гноеродные бактерии, во втором – заболевание развивается на фоне заражения определенной микрофлорой (например, бруцеллез или сифилис).

Инфекция может проникнуть в кость двумя путями:

  • гематогенным – вирус проникает с потоком крови из какого-либо очага воспаления в организме (например, ангина, кариес, инфицированная рана кожного покрова и так далее);
  • экзогенным – инфекция, попавшая в организм, является результатом неграмотно проведенного хирургического вмешательства или после тяжелого ранения.

Обратите внимание: на ранних стадиях развития остеомиелита гематогенный и экзогенный виды протекает с разными симптомами, но в скором времени различить эти виды очень тяжело даже специалистам – клиническая картина у них становится одинаковой.

По симптоматике рассматриваемое заболевание делится на следующие формы:

  • острая;
  • первично-хроническая;
  • хроническая;
  • атипичная.

Основным возбудителем рассматриваемого заболевания являются стафилококки, а чаще всего при обследовании выявляется именно золотой стафилококк. Однако врачи утверждают – остеомиелит может развиться и на фоне попадания в организм кишечной палочки, гемолитического стрептококка и/или синегнойной палочки.

Совсем необязательно, что при попадании в организм человека вышеуказанных патогенных возбудителей начнется развитие именно рассматриваемого заболевания – для этого должны «сойтись» несколько факторов одновременно. Такими факторами являются:

  • аллергические заболевания;
  • вынужденное голодание или нарушенный режим/рацион питания;
  • ослабленный иммунитет;
  • инфекции скрытого характера;
  • различные травмы;
  • длительно текущие простудные заболевания;
  • нарушение психоэмоционального состояния;
  • обморожения и/или ожоговые поражения кожных покровов и мягких тканей.

Кроме этого, к факторам риска врачи относят язвенную болезнь, туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования.

Обратите внимание: достоверной информации о том, по каким причинам начинается развитие остеомиелита, у медиков нет до сих пор. Есть теория о механизме развития рассматриваемого заболевания (аллергическая, сосудистая и нервно-рефлекторная), но это лишь теория, не имеющая четкого подтверждения .

Самым опасным считается остеомиелит, который развился на фоне внутренней инфекции – болезнь развивается стремительно, в течение 2 суток. Примечательно, что в эти два дня никаких ярко выраженных симптомов нет – больной может лишь ощущает неинтенсивные боли в суставах и мышечных тканях, общее недомогание.

Через 2 дня внезапно повышается температура тела сразу до 40 градусов, появляется сильная боль в пораженной кости.

Далее рассматриваемое заболевание развивается стремительно – боль в пораженной кости усиливается при движении и вынуждает больного к обездвижению, появляется тошнота и рвота, общее состояние резко ухудшается.

ПОДРОБНОСТИ:   Потница у взрослых фото симптомы и лечение

Если остеомиелит развивается на фоне интоксикации организма, то будут проявляться следующие симптомы:

  • внезапное падение артериального давления;
  • появляются нерегулярные боли в области сердца;
  • может развиться судорожный синдром;
  • больной теряет сознание;
  • кожные покровы приобретают желтоватый оттенок.

По клинической картине врачи разделяют два типа течения остеомиелита – генерализованный и локальный. В первом случае будут зафиксированы следующие симптомы:

  • повышение температуры до 40 градусов;
  • наблюдается общая интоксикация;
  • имеются поражения неврологического характера – судороги, бред, потеря сознания;
  • боль в пораженной кости интенсивная, приобретает постоянный характер;
  • у больного имеется липкий пот, может присутствовать озноб.

При локальном течении рассматриваемого заболевания будут следующие признаки:

  • температура тела повышается только до 38, 5 градусов;
  • над поврежденным участком кости появляется припухлость и покраснение;
  • боль, имеющая постоянный характер (больные ее описывают как «ломоту»);
  • появляются абсцессы;
  • сквозь кожу начинает выделяться гной;
  • движения крайне ограничены.

Вообще, симптомы остеомиелита во многом зависят от того, какая именно кость поражена воспалительным процессом – например, если развивается патология в челюстных костях, то боль будет присутствовать не только в конкретном месте, но и «разливаться» к виску, в глазницы.

Обратите внимание: если внезапно повысилась температура, появились боли в костях (локализация не имеет значения), присутствует сильная слабость , то немедленно обращайтесь за медицинской помощью. В некоторых случаях рассматриваемое заболевание развивается стремительно и если профессиональная помощь не будет оказана, то возможен летальный исход.

Симптомы хронической формы рассматриваемого заболевания будут отличаться от признаков острого течения. От пациентов будут поступать жалобы на:

  • постоянную боль в пораженной кости неинтенсивного характера;
  • температуру тела – она всегда субфебрильная (37, 5 градусов максимум);
  • образуются свищи в местах расположения очага воспаления;
  • выделение через отверстия свищей гноя и фрагментов отмерших частиц тканей;
  • отсутствие полноценного сна.

Подобное обследование поможет врачу не только удостовериться в правильности постановки предварительного диагноза остеомиелит, но и позволит определить вид возбудителя заболевания.

Лечение остеомиелита – это комплекс мер, которые состоят из медикаментозного лечения, хирургического вмешательства и физиопроцедур.

Основное лекарственное средство, применяемое для лечения рассматриваемого заболевания – антибактериальное.

Выбор конкретного антибиотика зависит только от результатов обследования, от выявления определенного возбудителя болезни – решить вопрос может только врач.

Вводится антибактериальный препарат непосредственно в очаг воспалительного процесса, прямо вовнутрь костной полости. Курс лечения антибактериальным препаратом длительный – от 1 до 2 месяцев, а в особо тяжелых случаях лечение может составлять и 3, и 4 месяца.

Особенности медикаментозного лечения остеомиелита:

  • обязательно нужно обеспечить неподвижность той части тела, в которой поражена кость – например, загипсовать ногу, руку или надеть корсет, поставить шины на челюсть;
  • так как курс введения антибактериальных препаратов слишком длительный, пациенту необходимо проводить инфузионные вливания специальных растворов – они помогут организму справиться с агрессивным влиянием больших доз антибиотиков;
  • если поражение слишком тяжелое, то нужно проводить ультрафиолетовое облучение крови;
  • если диагностируется сепсис, то проводится очищение крови от токсинов;
  • на протяжении всего курса лечения врач должен контролировать электролитный баланс организма больного.

1.3 Эпидемиология

Острый гематогенный остеомиелит встречают у 2 из 10 000 детей, хронический остеомиелит — у 2 из 10 000 человек, причём кости нижних конечностей поражаются в 90% случаев. На большеберцовую кость приходится 50%, бедренную — 30%, малоберцовую — 12%, плечевую — 3%, локтевую — 3% и лучевую — 2% поражения длинных костей [9, 13, 28].

Произошли изменения в структуре гематогенного остеомиелита. В ведущих индустриальных странах отмечают снижение заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом длинных костей у детей (2,9 новых случаев на 100 000 населения в год) и золотистого стафилококка как основного возбудителя заболевания — с 55 до 31%. В государствах с развитой инфраструктурой эти заболевания стали достаточной редкостью.

В последние годы произошло увеличение числа пациентов с посттравматическим остеомиелитом [49, 51, 52]. Это связано, прежде всего, с ростом травматизма, особенно в результате дорожно-транспортных происшествий, с изменениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с нарушениями иммунной системы человека.

У взрослых основной причиной остеомиелита служат переломы длинных костей. Развитие этого патологического состояния зависит от многих факторов и прежде всего от локализации и объёма повреждения кости и мягких тканей, нарушения кровоснабжения и иннервации, своевременности и качества проведения первичной хирургической обработки, метода антибиотикопрофилактики, выбора метода остеосинтеза и пластического закрытия ран.

В современных условиях возросла роль гнойных осложнений, в том числе и остеомиелита, после огнестрельных ранений конечностей, основными причинами которых служат тяжесть ранений костей и суставов, а также дефекты лечения, допущенные на этапах медицинской эвакуации. По опыту послевоенных вооружённых конфликтов, частота развития огнестрельного остеомиелита составляет не менее 9-20%.

По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ). В Европейском регионе частота развития ВБИ среди пациентов, госпитализированных в стационары, составляет более 7 %, в США — около 5 % [36]. В США регистрируется примерно 2 млн. случаев нозокомиальной инфекции в год, из которых 88 тыс. случаев заканчиваются смертью больного [9].

Острый

alt

Выраженность симптомов острой формы заболевания прямо зависит от разнообразных факторов, к которым относятся:

  • Вирулентность возбудителя.
  • Состояние общей резистентности организма.
  • Путь проникновения инфекции.
  • Локализация патологического процесса.
  • Обширность повреждения кости и/или окружающих ее мягких тканей.
  • Возраст больного.
  • Наличие осложнений и сопутствующей патологии и т. п.

Острый остеомиелит может протекать в местной или генерализованной форме. При ранней диагностике длительность заболевания обычно ограничивается сроком до 90 дней.

Гематогенный

Проникновение инфекции с током крови, как причина возникновения остеомиелита, обычно встречается в детском возрасте. При этом более, чем треть заболевших – дети первых лет жизни. У взрослых такой тип заболевания встречается крайне редко. При этом большинство врачей считают, что острая форма гематогенного остеомиелита во взрослом возрасте скорее является рецидивом недуга, перенесенного в детстве.

При таком пути распространения инфекции обычно поражаются крупные трубчатые кости нижних конечностей – бедренная и большеберцовая. Нередко воспалению подвергаются несколько костей.

При этом типе течения гематогенного остеомиелита на первый план выступают локальные симптомы, свидетельствующие о гнойном поражении кости и окружающих ее мягких тканей. Общее состояние больного бывает средней тяжести или даже удовлетворительным.

Начинается болезнь обычно остро – отмечается озноб, недомогание, слабость, увеличение температуры до субфебрильных цифр. Практически одновременно появляются местные симптомы, ведущим из которых является локализованная боль в проекции пораженной кости.

При таком варианте течения болезни симптомы интоксикации иногда могут вообще отсутствовать либо быть слабовыраженными.

Характеристика местных симптомов гематогенного остеомиелита:

  • Острая интенсивная боль в пораженной кости. Характер боли чаще всего сверлящий, рвущий, распирающий.
  • Четкая локализация боли. Вопреки тому, что больные достаточно часто жалуются на болевые ощущения во всей конечности, пальпаторно можно определить наибольшую болезненность именно над очагом поражения.
  • Существенное ограничение движений в суставах, близлежащих к патологическому очагу. Малейшие движения причиняют резкую боль. Больной нередко вынужден принимать вынужденную позу для облегчения болевых ощущений.
  • Уменьшение интенсивности боли после прорыва гноя в близлежащие структуры.
  • Появление нарастающей отечности мягких тканей в области поражения примерно со вторых-третьих суток от манифестации болезни. Кожные покровы в этой зоне краснеют и горячие на ощупь. При выраженном отеке кожа «лоснится», сосудистый рисунок усилен.
  • Приблизительно к окончанию первой недели от начала развития болезни в мягких тканях появляется плотный инфильтрат, который достаточно быстро увеличивается. Со временем определяется флюктуация и другие симптомы, указывающие на гнойное расплавление окружающих структур (например, сустава или мягких тканей).

alt

При высокой вирулентности патогенной микрофлоры и низкой резистентности организма может развиваться генерализованный (септико-пиемический) тип течения острого гематогенного остеомиелита. Болезнь имеет острое начало, а ведущими являются выраженные симптомы интоксикации:

  • Увеличение температуры тела до высоких значений.
  • Судороги.
  • Сильная головная боль.
  • Резкая слабость, обмороки.
  • Озноб.
  • Повторяющиеся рвота и понос.

Местные симптомы проявляются острой болью и отеком пораженной области.

При такой форме болезни достаточно часто отмечается гнойное поражение нескольких костей, а также – внутренних органов (например, легких, сердца, мозговых оболочек и т. д.).

Иногда септико-пиемическая форма остеомиелита осложняется быстрым развитием септического шока. При этом говорят о молниеносной (токсической или адинамической) форме гематогенного остеомиелита. Состояние заболевшего резко ухудшается, артериальное давление снижается до критических цифр, возникает тахикардия, поверхностные и частые дыхательные движения.

Кожа приобретает землисто-серый оттенок, холодная на ощупь, могут появляться высыпания (геморрагии). Нередко сознание больного помрачается вплоть до его потери. Развивается олигоурия с переходом в анурию. При исследовании выявляется увеличение печени и селезенки, нарушение нормального функционирования практически всех жизненно важных органов.

Приблизительно у трети больных с острая форма остеомиелита переходит в хроническую. Такое возникает обычно в том случае, когда процессы разрушения костной ткани превалируют над ее восстановлением. Помимо этого, первично-хроническое течение имеют и атипические виды остеомиелита.

Заболевание приобретает волнообразное течение, в котором обострения сменяются фазами ремиссии (иногда – довольно продолжительными).

Вне обострения самочувствие больного остается удовлетворительным. Боли приобретают невыраженный ноющий характер или вообще прекращаются.

Обострение недуга часто напоминает течение острой фазы: появляются выраженные боли в пораженной кости, увеличивается температура тела, нередко сопровождающаяся симптомами интоксикации.

Помимо этого, к специфическим признакам хронического течения остеомиелита относят:

  • Наличие свищей с гнойным или серозным отделяемым. Они могут самостоятельно закрываться или открываться. Частые обострения заболевания провоцируют образование новых свищевых ходов, иногда расположенных на значительном расстоянии от очага воспаления.
  • Секвестры. Выявляются на рентгенограммах. Представляют собой омертвевшие фрагменты костной ткани, которые расположены в костномозговом канале. Являются причиной, поддерживающей воспалительный процесс при остеомиелите. Секвестры могут находиться в свободном состоянии или прикрепляться к здоровой костной ткани. У детей секвестры часто самостоятельно рассасываются.

Острая форма остеомиелита может приводить к развитию системных септических осложнений: почечной и печеночной недостаточности, инфекционному эндокардиту, пневмонии. Эти состояния значительно отягощают течение заболевания и заметно ухудшают прогноз.

Хроническое течение этой патологии провоцирует развитие выраженных деформирующих и склерозирующих изменений в пораженных костях и окружающих их тканях. Примерами таких изменений могут быть:

  • Образование ложного сустава.
  • Возникновение патологического перелома или вывиха кости.
  • Формирование анкилоза и контрактур.
  • Видимая деформация кости.
  • Нарушение нормального развития и роста костной ткани и конечности в целом.
  • Малигнизация свищевых стенок.

Нередко длительное течение остеомиелита приводит к инвалидизации.

Наиболее опасен остеомиелит, причиной возникновения которого является внутренняя инфекция. Болезнь развивается всего 2 дня. На протяжении этих дней симптомы заболевания мало заметны. Возможно общее недомогание, боль в мышцах, дискомфорт в суставах, человек даже не подозревает, что у него развивается остеомиелит.

Затем поднимается температура тела до сорока градусов. Возникает сильная боль в районе поражённой кости. При движении боль усиливается, движение становится ограниченным. Заболевание дальше развивается быстро. Очень часто весь этот процесс сопровождается резким ухудшением, тошнотой и позывами к рвоте.

Главная опасность бессимптомного протекания остеомиелита – отсутствие лечения и возможный переход болезни из локальной формы в генерализованную, из острой стадии в хроническую. Поэтому любые необычные ощущения, повышения температуры тела без других сопутствующих симптомов требуют диагностики и разбирательства.

При остеомиелите с токсической формой заболевания падает давление, ощущаются боли в сердце, возможны судороги и потеря сознания. Лицо становится бледным, глаза западают, кожа желтеет, губы синеют. При появлении травматической формы остеомиелита очень важно сразу обратиться к доктору, иначе человек может умереть.

Для травматического остеомиелита характерны острые симптомы. Возможна и высокая температура, и сильная боль в области травмы, после чего все эти симптомы, сменяются хроническими. Человек чувствует себя более-менее нормально, различные гнойные выделения выводятся сквозь свищевые ходы, которые возникают в области раны и являются первой причиной травматического остеомиелита. Тяжёлая форма остеомиелита может закончиться заражением крови.

По клиническим проявлениям остеомиелит подразделяют на два вида:

  • локальный;

  • генерализованный.

Для локального течения болезни характерны следующие симптомы:

  • Повышение температуры тела до 38,5 °C.

  • Образование припухлостей, возвышенностей на поврежденном участке.

  • Ломота, боль, носящая распирающий характер.

  • Кожа на проблемной зоне нагревается и краснеет.

  • Появление абсцессов.

  • Выделение гноя сквозь кожу.

  • Болезненность и ограниченность движений.

alt

Генерализованная форма проявляется несколько другими признаками:

  • температура повышается к 39–40 градусам;

  • боль усиливается, приобретает характер постоянной;

  • нарастает общая интоксикация (общее плохое самочувствие);

  • появляется озноб, липкий пот, хриплая одышка;

  • неврологические поражения (судороги, бред, потеря сознания);

  • нарушения в работе почек (болезненное и частое мочеиспускание);

  • бледность кожных покровов.

В зависимости от того, каким путем проник возбудитель болезни в ткани, острый остеомиелит подразделяют на эндогенную и экзогенную форму. Эндогенный (или гематогенный) тип характеризуется попаданием инфекции через кровеносную систему из других очагов болезни под влиянием пусковых факторов.

К экзогенному виду относятся:

  • контактный;

  • посттравматический;

  • огнестрельный;

  • послеоперационный.

Способ инфицирования – «классический» занос патогенных бактерий в кровеносные сосуды внутри кости, в результате чего и возникает первичный очаг заболевания. Наиболее подвержены риску дети в возрасте от 3 до 15 лет, но также нередко встречается у новорожденных, людей среднего и пожилого возраста. Гематогенный остеомиелит больше поражает представителей мужского пола и чаще всего в период с весны по осень. Особую «любовь» гематогенная форма испытывает к длинным костям: бедренной, большеберцовой, плечевой.

В фазе ремиссии больной чувствует себя удовлетворительно. В пораженной области обычно сохраняется свищ с небольшим количеством гнойного отделяемого, однако признаки общей интоксикации отсутствуют. Иногда свищ закрывается. Местное воспаление слабо выражено, преобладают признаки хронического вялотекущего процесса. Мягкие ткани в зоне остеомиелитического очага уплотнены, кожа с багровым, реже – синюшным оттенком. При хроническом остеомиелите конечности пораженный сегмент, как правило, утолщен, может выявляться отечность дистальных отделов, обусловленная нарушениями крово- и лимфообращения.

Обострение напоминает стертую картину острого остеомиелита. У пациента повышается температура, появляется слабость, разбитость, боли в мышцах и другие симптомы интоксикации. Отек пораженного сегмента увеличивается. Кожа краснеет, болевой синдром становится более интенсивным. Возможно образование межмышечных флегмон, сопровождающееся ухудшением общего состояния и появлением интенсивных распирающих или дергающих болей, нарушающих сон пациента.

Мягкие ткани в области флегмоны становятся напряженными, местная температура повышается. В ряде случаев при пальпации удается определить участок флюктуации. Количество отделяемого по свищу увеличивается. Если в период ремиссии свищ закрылся, состояние больного улучшается после образования нового свища или нескольких свищей, которые могут формироваться как в непосредственной близости от гнойных очагов, так и на значительном удалении.

Лечение проводят специалисты в области травматологии и ортопедии. Лечебная тактика определяется в зависимости от состояния больного, выраженности, распространенности и стадии патологических изменений, а также наличия сопутствующих осложнений со стороны пораженного сегмента (ложные суставы, укорочение или грубая деформация конечности) и выраженности дистрофических изменений внутренних органов. В период обострения назначают антибиотики и средства для стимуляции иммунитета, осуществляют дренирование гнойных полостей при помощи специальных игл или катетеров.

Полости и свищи промывают растворами антибиотиков. Межмышечные флегмоны вскрывают и дренируют. Хирургические вмешательства выполняют после стихания острых воспалительных явлений. Проводится секвестрэктомия — полностью удаляются очаги некроза, грануляции и участки избыточного склерозирования. Свищевые ходы иссекают, основываясь на данных фистулографии. Осуществляют промывание операционной раны растворами антисептиков. После полного очищения раны оставшиеся костные стенки перфорируют, удаленные участки замещают костными трансплантатами.

В ряде случаев проводится более сложное, многоэтапное лечение хронического остеомиелита. При ложных суставах, укорочении и выраженной деформации может потребоваться остеотомия, резекция участка кости, не вовлеченного в патологический процесс и другие лечебные мероприятия. Для исправления угловых деформаций и удлинения пораженного сегмента конечности врачи-травматологи накладывают аппараты Илизарова.

  1. Укорочение и искривление конечности.
  2. Патологические переломы и вывихи.
  3. Дефекты роста кости.
  4. Развитие сепсиса.
  5. Гнойное воспаление суставов.
  6. Амилоидоз почек.

Рис. 24.Пациент с хроническим остеомиелитом костей предплечья: видна сильная деформация нижней трети предплечья. Наблюдается рубцы (втянутые) с гнойными свищами.

Рис. 25.Хронический остеомиелит бедра: конечность сильно деформирована, имеются рубцы на коже из-за старых гнойных свищей и проведенных операций.

Рис. 26. Последствия гематогенного остеомиелита правой голени.

  • Симптомы, диагностика и лечение остеомиелита

1.4 Кодирование по МКБ-10

M86.0 -Острый гематогенный остеомиелит

M86.1 -Другие формы острого остеомиелита

M86.2 -Подострый остеомиелит

M86.3 -Хронический многоочаговый остеомиелит

M86.4 -Хронический остеомиелит с дренированным синусом

M86.5 -Другие хронические гематогенные остеомиелиты

M86.6 -Другой хронический остеомиелит

M86.8 -Другой остеомиелит

Абсцесс Броди

M86.9 -Остеомиелит неуточненный

Костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите

Классификация

Существует множество клинических классификаций остеомиелита, где за основу берутся различные признаки: этиология, фаза и стадия заболевания, локализация патологического процесса, клиническая форма течения остеомиелита и другие.

alt

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10), предложенной Всемирной организацией здравоохранения, остеомиелит подразделяется на:

  • острый гематогенный остеомиелит;

  • подострый;

  • хронический многоочаговый остеомиелит;

  • хронический остеомиелит с дренированным синусом;

  • другие хронические гематогенные остеомиелиты;

  • другой хронический остеомиелит;

  • другой остеомиелит Абсцесс Броди;

  • остеомиелит неуточненный (костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите).

Форма Признаки
Острый гематогенный
  • Заболевание длится меньше 2 недель;
  • отсутствует травма кости;
  • распространение инфекции произошло предположительно через кровь
Подострый Остеомиелит длится до месяца независимо от причины возникновения
Хронический
  • Симптомы заболевания сохраняются дольше 4 недель;
  • поражается только одна кость
Хронический многоочаговый
  • Симптомы сохраняются дольше месяца;
  • поражаются несколько костей (чаще всего парные)
Неуточненный Временный диагноз, который ставят до проведения диагностических мероприятий
Другой хронический остеомиелит Подтверждение нетипичных изменений в костях с помощью инструментальных методов

1. По типу бактерий, которые привели к формированию заболевания:

  • гнойные (протеи, стрептококк, стафилококк);
  • анаэробные (клостридиальная или неклостридиальная инфекция);
  • специфические (туберкулезная или бруцеллезная палочка).

2. По типу поражения костей (классификация Черни — Маддера) выделяют остеомиелит:

  • медуллярный — поражение костного мозга;
  • поверхностный — выраженное разрушение поверхностного слоя костей;
  • очаговый — поражение всех слоев кости, при этом опорная функция сохраняется;
  • диффузный — поражение всей кости с потерей опорной функции.

Остеомиелит классифицируется по нескольким признакам.

Прежде всего, в зависимости от разновидности инфекционного возбудителя, он может быть:

  • Специфический (к примеру, туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный).
  • Неспецифический.

При эндогенной природе заболевания инфекционный возбудитель распространяется из удаленного воспалительного очага в кость с током крови, например, при фурункулезе, кариесе, тонзиллите, синусите. Иначе такой остеомиелит называют гематогенным.

ПОДРОБНОСТИ:   Дуоденит – симптомы и лечение медикаментами, народными средствами и правильным питанием

Экзогенный остеомиелит обусловлен попаданием инфекции из окружающей среды. Он бывает:

  • Послеоперационный (как осложнение после оперативных вмешательств на суставах и костях, использовании спиц, пластин и других приспособлений).
  • Посттравматический – обычно при открытых переломах костей.
  • Огнестрельный.
  • Контактный – распространение воспалительного процесса непосредственно с тканей, которые окружают кость.

Отдельно выделяют атипичные формы остеомиелита (альбуминозный Оллье, склерозирующий Гарре, абсцесс Броди и другие).

По характеру течения остеомиелит бывает острым и хроническим. Однако, не всегда хронизации воспалительного процесса предшествует острая форма. При некоторых инфекционных заболеваниях, например, сифилисе или туберкулезе, остеомиелит изначально принимает первично-хроническое течение.

В зависимости от причины развития выделяют виды остеомиелита:

  • гематогенный – инфекционный агент проникает в костный мозг через кровоток без открытых травм костей;
  • посттравматический – возникает из-за неоконченного антибактериального лечения переломов;
  • огнестрельный – развивается при соответствующих ранениях;
  • постоперационный – может быть послеоперационным осложнением – закрепление кости винтами, пластинами и другими конструкциями.

Зависимо от скорости развития и продолжительности симптомов различают остеомиелит:

  • острый – развивается в течение 2 недель, чаще у детей;
  • подострый – протекает в течение месяца;
  • хронический – клиническая картина сохраняется неизменной более 30 дней, поражается только одна кость, высокая вероятность появления свищевого канала;
  • хронический многоочаговый – симптоматика сохраняется дольше месяца, диагностируют множественные очаги воспаления.

До выяснения этиологии диагностируется неуточненный остеомиелит. При подтверждении диагноза инструментальным обследованием выявляют хроническую форму.

Принципы диагностики

Основным инструментальным методом исследования при хроническом остеомиелите является рентгенография. На рентгенограммах определяются признаки разрушения кости в сочетании с элементами пролиферации. В области гнойного очага видна полость, часто выявляются секвестры в виде плотных теней с неровными контурами и сохраненным костным рисунком. Вокруг зоны воспаления определяются участки склероза. В фазе обострения возникает периостит, количество и характер периостальных наслоений зависят от давности и выраженности процесса.

Иногда из-за значительного склерозирования кости мелкие очаги на рентгенограммах не выявляются. Кроме того, рентгенография не позволяет оценить изменения мягких тканей, поэтому в сомнительных случаях больных дополнительно направляют на КТ кости и МРТ. Важной частью предоперационного исследования является фистулография, по результатам которой определяется объем и тактика оперативного вмешательства. Фистулография дает возможность увидеть направление свищевого хода, который нередко бывает извилистым и имеет сложную форму. При помощи этого исследования можно определить объем полостей, выявить связь свища с секвестром и т. д.

КТ локтевого сустава. Утолщение кортикального слоя плечевой кости за счет гиперостоза/остеосклероза (желтая стрелка), периостальные наложения (синяя стрелка), свищевые ходы (красная стрелка).

КТ локтевого сустава. Утолщение кортикального слоя плечевой кости за счет гиперостоза/остеосклероза (желтая стрелка), периостальные наложения (синяя стрелка), свищевые ходы (красная стрелка).

Для диагностики данного заболевания применяются лабораторные и инструментальные исследования.

Метод Признаки заболевания
Общий анализ крови
  • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитов более 10*10 в 9-й степени;
  • гемоглобин понижен до 80-100 г/л;
  • эритроциты 2,5-3,2*10 в 12-й степени на литр;
  • тромбоциты повышены — 480*10 в 9-й степени на литр;
  • нейтрофилы повышены — 6*10 в 9-й степени на литр;
  • СОЭ повышено — 15-20
Биохимический анализ крови
  • Общий белок меньше 60 г/л;
  • альбумины меньше 30 г/л;
  • С-реактивный белок больше 5 мг/л;
  • трансаминаз печени повышен в 2-10 раз;
  • протромбин 98-100%, что указывает на высокую свертываемость крови;
  • щелочная фосфатаза увеличена в 2-3 раза;
  • фибриноген более 5,0 г/л;
  • уровень глюкозы снижен или повышен в зависимости от возбудителя инфекции;
  • уровень калия, натрия, хлора снижен;
  • уровень кальция и фосфора повышен
Общий анализ мочи
  • Эритроциты — больше 10 в поле зрения;
  • лейкоциты — больше 7 в поле зрения;
  • белок — больше 0,14 г/л;
  • цилиндры в любом количестве
Метод диагностики Описание
Рентген пораженной конечности Первые признаки можно обнаружить начиная со 2-й недели от начала болезни. Достоверные данные определяются на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделяются, видны через 2 месяца
Бактериальный посев содержимого костномозгового канала Проводится для определения возбудителя и подбора терапии
Денситометрия Дополнительный метод рентгена, который способен определить, насколько деминерализована кость. Проводится при первичной диагностике и для оценки проводимой терапии
КТ С помощью данного метода визуализируются костная ткань и очаги разрушения. Применяется в тяжелых случаях
Сцинтиграфия Оптимальный способ диагностики на ранней стадии. Информативен на 6-й — 7-й день после инфицирования. Вводятся радиоизотопы технеция, которые имеют свойство откладываться в здоровых костях. После этого делается снимок и оценивается разрушение тканей. Метод безопасен, поскольку изотопы выводятся из организма
УЗИ Применяется при исследовании свищевого хода. С помощью данного метода определяется глубина залегания образований, а также их форма и размер
Пункция кости Является лечебным и диагностическим методом. В первом случае снижается внутрикостное давление, что уменьшает воспалительный процесс. Во втором — происходит забор гноя для выяснения возбудителя. Данный метод эффективен только по отношению к детям, поскольку их костные ткани более мягкие

После установки диагноза остеомиелита и определения его формы приступают к комплексному лечению.

При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Остеомиелит: симптомы и лечение

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования:

  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой. За её подавление отвечают нейтрофилы, которых насчитывается 4 формы (сегментоядерные, палочкоядерные, юные нейтрофилы и миелоциты). При сдвигании формулы влево отмечается рост сегментоядерных нейтрофилов и появление палочкоядерных особей. Чем острее и тяжелее инфекция, тем более юные формы нейтрофилов появляются в анализе. Кроме того, такие параметры, как СОЭ – скорость оседания эритроцитов, показатели уровня гемоглобина и тромбоцитов раскрывают характер протекания болезни.

  • Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

  • Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

  • Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.

  • Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.

  • Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.

  • Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Очень важно диагностировать острый гематогенный остеомиелит своевременно – в первые двое суток с момента появления первых симптомов болезни. На данном этапе имеет значение правильная реакция больного на свое самочувствие – обращение за медицинской помощью сразу, как только он заметит ухудшение состояния в виде вышеописанных симптомов. Второй момент – настороженность врача, к которому обратится больной относительно возможного остеомиелита.

На основании симптомов болезни, данных анамнеза заболевания, жизни и результатов объективного обследования врач заподозрит эту патологию и направит пациента на дообследование, которое может включать в себя такие методы:

  • диагностическая пункция (прокол кости в области места поражения, измерение температуры внутри кости и на ее поверхности, измерение давления в костномозговом канале, взятие костного мозга для последующего микроскопического и бактериологического исследований; при остром остеомиелите из пункционной иглы будет получен гной, вытекающий под высоким давлением);
  • рентгенография пораженной кости;
  • тепловидение;
  • кожная термометрия;
  • радиоизотопное сканирование.

С целью диагностики хронического остеомиелита больному могут быть назначены:

  • рентгенография пораженной кости;
  • если есть наружный свищ – фистулография (заполнение свищевого хода рентгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией);
  • бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из свища, костного мозга и отпечатков раны;
  • иммунологические методы диагностики (применяют у лиц с сепсисом);
  • УЗИ пораженной области (с целью обнаружения скопления жидкости);
  • ангиография (с целью обнаружения участков, лишенных кровоснабжения);
  • радионуклидные исследования (позволяют диагностировать болезнь своевременно, уточнить расположение, степень тяжести и характер распространения воспалительного процесса);
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография (информативные методы, позволяющие определить локализацию, размеры, распространение, характер патологических изменений).

Максимальная диагностика очень важна, поскольку на основании ее результатов врач планирует оптимальную тактику лечения.

Остеомиелит, как острый, так и хронический, имеет сходные клинические проявления с некоторыми другими заболеваниями. Проведение дифференциальной диагностики имеет важнейшее значение, поскольку тактика лечения при неправильно выставленном диагнозе будет неверна, а значит, шансы на выздоровление пациента уменьшатся.

Острый остеомиелит следует отличать от:

  • артритов (в том числе аллергического и ревматоидного);
  • первичной межмышечной флегмоны;
  • гематомы, которая нагноилась;
  • прогрессирующей эпифасциальной гангрены;
  • злокачественных новообразований кости и мягких тканей конечности.

Хронический остеомиелит протекает сходно с:

  • новообразованиями кости;
  • туберкулезом кости;
  • фиброзной остеодисплазией;
  • остеохондропатией.

Лабораторные методы исследования: клинические, биохимические и коагуологические анализы крови, анализы мочи, исследование иммунного статуса, ЭКГ – дают оценку функции жизненно важных органов и систем, определяют фазу воспалительного процесса, степень интоксикации [2; 10; 15; 22; 24; 40].

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи. [2; 10].

  • Рекомендовано проведение бактериологическое исследование материала (мазок из свища, раны, трофической язвы) для определения вида микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам [22].

  1. Тщательно собранный диагноз.
  2. Общеклинические анализы.
  3. Экспресс бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму. Длительность исследования до 20 минут.
  4. Выделение чистой культуры методом посева инфицированного материала. Определение лекарственной чувствительности. Длительность исследования 2 – 4 дня.
  5. Рентген диагностика. Признаки остеомиелита определяются только через 14 — 16 дней.
  6. Фистулография. Позволяет определить свищевые ходы, их расположение и связь с первичным очагом в кости.
  7. Сцинтиграфия (введение радиоактивных изотопов). Диагноз можно поставить за 24 часа.
  8. МРТ.
  9. УЗИ.
  10. Термография.
  11. Радиометрия.

Рис. 16. Бактериоскопия мазка. Окраска по Грамму.

Рис. 17. Скопления стафилококков в культуре.

Рис. 18. Посттравматический остеомиелит (хронический) нижней трети бедренной кости. Наблюдается дефект костной ткани.

Рис. 19. Слева — обострение хронического остеомиелита (ребенок 10 лет). Рентгеновский снимок плечевой кости. Темные стрелки — тени периостальных наслоений. Справа — посттравматический остеомиелит (хронический) нижней трети бедренной кости. Наблюдается дефект костной ткани.

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностика хронического посттравматического остеомиелита (после открытых переломов и травм, связанных с повреждением кожных покровов), огнестрельного и послеоперационного остеомиелита в большинстве случаев не вызывает трудностей. В анамнезе имеются случайные или операционные раны (служащие входными воротами для патогенной микрофлоры), а также ранние или поздние гнойные осложнения, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищей с гнойным отделяемым. Хронический гематогенный остеомиелит также имеет достаточно типичную клиническую картину и анамнез.

  • При сборе анамнеза анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса [2; 10; 22; 24; 40].

Симптомы и лечение остеомиелита

Нередко болезнь распространяется на окружающие мягкие ткани – возбудитель поражает клетки, вызывая нагноение.

Часто патология диагностируется у детей, больше присуща мальчикам. Характеризуется стремительным переходом в системную гнойную инфекцию (сепсис), что в 36% случаев заканчивается летальным исходом. При развитии у взрослого болезнь осложняется патологическими переломами, формированием ложных суставов, нарушением функций конечности.

Начало воспаления в костном мозге провоцируется проникновением в него инфекционного агента. Микробы поражают кость через сосуды, окружающие ткани или при глубоких травмах. Причины возникновения:

  • инфекционные поражения окружающих кость мягких тканей – флегмона с четкой локализацией, капсулированные кисты после разрыва, бактериальное воспаление мышц;
  • осложнения после операций – протезирования суставов и остеосинтеза;
  • гематогенный путь: инфекция проникает в костный мозг через кровоток – причиной остеомиелита может стать любой инфекционной очаг (например, хроническое воспаление почек, тонзиллит, фурункулез);
  • повреждения костей – огнестрельные и резаные раны, переломы с разрывом мягких тканей и прочее.

Присутствие явной причины не означает обязательное развитие остеомиелита, так как должны «сработать» провоцирующие факторы.

  1. Не вылеченная или хроническая инфекция. При неправильной терапии микробы вырабатывают устойчивость к лекарствам, тогда лечение остеомиелита антибиотиками будет неэффективно.
  2. Ослабленный иммунитет. К этому может привести любое заболевание, психоэмоциональный срыв, банальная простуда. Проблемы возникают и на фоне долгого приема глюкокортикостероидов, при диабете, системных заболеваниях соединительных тканей, онкологии.
  3. Малый возраст пациентов – дети до 5 лет.

Мероприятия по лечению остеомиелита должны носить всесторонний характер и проводиться своевременно. Необходим постоянный контроль заболевания в динамике, так как протекание часто сопровождается непредсказуемыми осложнениями и вариациями поражений. Для основательной борьбы с любыми формами остеомиелита рекомендуется одновременная медикаментозная терапия, хирургические вмешательства и комплекс физиотерапевтических процедур.

Основной момент: лечение остеомиелита только медикаментами без вмешательства хирургической практики не приводит к должному результату. Напротив, недостаточная концентрация антибактериальных препаратов провоцирует мутации болезнетворных организмов, вследствие чего они становятся устойчивыми к медикаментозной терапии.

С помощью внутрикостного вливания смеси физиологического раствора и антибактериальных средств очаг инфекции промывается и вокруг него создается некий барьер, который препятствует распространению возбудителя болезни за пределы области поражения. Причем промывание способствует уменьшению давления в костной ткани, удалению гноя и снятию болезненности.

Антибактериальный препарат подбирается тот, к которому вид бактерии-возбудителя чувствителен. Лекарство вводится внутрь костной полости и применяется курсом в 1–2 месяца. В некоторых случаях срок использования антибиотиков удлиняется: до 3–4 месяцев. В целом период антибиотикотерапии определяется тяжестью и характером заболевания.

Важные моменты:

  • На период лечения рекомендуется провести иммобилизацию (ограничение подвижности) поврежденного участка с помощью специальных приспособлений. И вообще, максимально сократить двигательную активность.

  • В случае долгого курса лекарственной терапии антибиотиками применяют средства для повышения общей сопротивляемости организма. Для этого проводят инфузионные (внутривенные) вливания особых растворов, используются препараты крови.

  • В случаях тяжелого поражения подключают ультрафиолетовое воздействие на кровь.

  • При возникновении сепсиса проводится ряд мероприятий для очищения крови и лимфатической системы от токсинов.

  • В процессе лечения необходимо тщательное наблюдение за электролитным балансом организма.

Комплекс лечебно-физкультурных упражнений может применяться только после вывода пациента из острого периода болезни и снятия болевого синдрома. С помощью лечебной физкультуры происходит восстановление функций поврежденных участков, стимулируется деятельность мышечной ткани, зона поражения получает питательные вещества и витамины.

Оперативное вмешательство невозможно при сопутствующих заболеваниях в декомпенсированой стадии: возможно возникновение осложнений более серьезных, нежели остеомиелит.

Показания к хирургической операции при остеомиелите:

  • нетипичная форма;

  • гнойные процессы;

  • разлитое гнойное воспаление (флегмона) надкостницы;

  • сформированные секвестры;

  • свищи;

  • неоднократное повторение болезни.

Основное правило – необходимо удалить гнойный очаг вне зависимости от его размеров. Предоперационная подготовка включает в себя дезинтоксикацию, введение препаратов, поддерживающих иммунную систему, проверку обмена веществ и при необходимости применение корректирующих препаратов.

Оперативное вмешательство проводится под общесистемным обезболиванием. Каждая операция включает в себя конкретные этапы проведения в зависимости от конечной цели и желаемого результата.

Но в целом ход хирургического вмешательства выглядит так:

  1. Сначала средствами антисептики обрабатывается видимое операционное поле и проводится проверка инструментов.

  2. Оценивается воздействие анестезии и при удовлетворительном состоянии выполняется первый надрез.

  3. С помощью последующих разрезов хирург добирается до очага инфекции, который в большинстве случаев имеет внутрикостное расположение.

  4. С использованием специальных инструментов открывается костный участок прямо над очагом, соразмерный воспалению. Если имеются признаки гнойного воспаления разлитой формы, то сначала устраняются гнойные образования.

  5. Следующий этап – сверление небольших отверстий, напоминающих по расположению прямоугольник вытянутой формы. Затем с помощью электрического хирургического лобзика отверстия соединяются разрезом, и в итоге получается костная пластина, которую снимают. Открывается дно костномозгового канала, где и сосредоточен очаг остеомиелита.

  6. Канал промывается посредством антисептических растворов, в него вставляется трубка дренажа с боковыми проймами и свободным краем, который фиксируют за пределами разреза.

  7. Заключительный этап – ушивание раны послойно.

После операции с помощью установленного дренажа выполняют промывание полости антибактериальными растворами и оценивают содержимое: если выделения свидетельствуют о чистоте внутрикостной полости, то проводят повторное открытие раны и замену дренажа участком поперечнополосатой ткани с прикрепленным сосудом для питания (хирургическая пластика). Это необходимо для предотвращения рецидивирующего остеомиелита. А дренаж устанавливают уже в мягких тканях. По ходу заживления он удаляется.

Во главу угла при лечении остеомиелита огнестрельного происхождения ставится оперативное радикальное вмешательство, в процессе которого ликвидируются инородные предметы, обломки костей и отмирающие ткани. После чего область вокруг раны подвергается «обкалыванию» антибактериальными препаратами, и выполняется при необходимости дренаж.

Хроническая посттравматическая форма остеомиелита чаще всего осложнена дефектами (переломами, укорочением кости, ложными суставами). В основном для устранения свищей и состыковки костных обломков используется метод остеосинтеза, который заключается в четкой фиксации отломленных участков в правильном анатомическом положении для последующего сращения. В случае формирования флегмоны выполняется вскрытие очага, удаление гноя и некроза, необходимое дренирование полости.

После хирургического вмешательства курс ЛФК для поврежденного участка может проводиться не ранее, чем через 20 дней после операции. Однако другие части тела, незадействованные в операции, нуждаются в движении. Поэтому ежедневно два раза в течение 10–15 минут проводится «зарядка» для препятствия образования пролежней и стимуляции кровотока в тканях.

Со временем длительность упражнений постепенно увеличивают, давая все большую нагрузку и плавно перемещаясь к пораженному участку. На конечном этапе лечебной физкультуры акцент делается на возвращении поврежденной зоне правильных двигательных движений.

На этапе выздоровления успешно применяются также физиотерапевтические процедуры: электрофорез, воздействие ультрафиолетовыми лучами и терапия ультравысокочастотными процедурами.

Вопросы питания

Верно подобранный рацион при остеомиелите играет свою, зачастую немаловажную, роль в комплексном лечении недуга. Рекомендуется разделить ежедневное питание на более мелкие и частые приемы пищи для лучшего усвоения (5–6 раз в день). В рационе обязательно наличие молочных продуктов, мясных изделий, яиц, свежих овощей и фруктов.

Прогноз заболевания

В процессе постановки диагноза острого или хронического остеомиелита делается прогноз заболевания, который зависит в первую очередь от формы протекания болезни и состояния пациента до госпитализации. Также играет роль возраст и состояние иммунитета, и, конечно, стадия недуга и своевременность его выявления.

Автор статьи:Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Другие врачи

10 самых полезных свойств граната

Начался сезон клещей — как защититься? Куда обращаться? Первая помощь при укусе

Терапия данного заболевания должна быть своевременной и комплексной. Контроль за динамикой состояния пораженной кости должен вестись постоянно.

  1. Экстренная госпитализация.
  2. Удаление гнойно-некротических масс и восстановление целостности кости. Промывания раны через перфоративные отверстия. Пластика костей.
  3. Иммобилизация конечности.
  4. Адекватная антибактериальная терапия.
  5. Дезинтоксикационная терапия.
  6. Иммунотерапия.
  7. Физиолечение.
  8. ЛФК.

Рис. 20.Трепанация бедренной кости и секвестрэктомия. Специальные зонды установлены в просветы свищей.

Рис. 21.Хронический посттравматический остеомиелит. Рентгеновский снимок голени. Установлен аппарат Илизарова.

Рис. 22.Промывание полости в кости бедра и секвестрэктомия после проведенной операции (а), показаны костные иглы, входящие в состав промывной системы (б).

Рис. 23. Слева — хронический посттравматический остеомиелит. Рентгеновский снимок голени. С помощью дистракционно-компрессионного аппарата (аппарата Илизарова) исправлен сдвиг. Справа — хронический остеомиелит большеберцовой кости. Рентгеновский снимок после операции. Просветление после секвестрэктомии.

  • Рекомендовано лечение метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова [16, 48, 49].

Последствия

  • Общее заражение крови (сепсис);
  • Плеврит;
  • Патологические переломы;
  • Формирование свищей кости и мягких тканей;
  • Снижение двигательной активности суставов;
  • Искривления костей;
  • Малигнизация (трансформация костных тканей в раковые клетки);
  • Переход патологии в хроническую форму;
  • Смерть больного.
Последствия остеомиелита без лечения

Последствия остеомиелита без лечения


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках