11.03.2019      18      Комментарии к записи Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) отключены
 

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)


Строение надпочечников

Каждый орган имеет массу до 5 г. В клетках железистого эпителия образуется более 50 видов разнообразных стероидов. Надпочечники имеют обильное кровоснабжение. Иннервация их происходит при помощи ветвей солнечного сплетения и надпочечникового, входящих в состав симпатической нервной системы. Что касается кровоснабжения, оно имеет две сети сосудов микроциркуляторного русла. Первая расположена в мозговом веществе, а вторая – в корковом.

На любом этапе жизни человека данные парные органы являются одними из наиболее значимых. Связано это с тем, что кора надпочечников выполняет ряд необходимых для жизни функций. У новорожденных масса органов оставляет 30% от массы почки. В возрасте 120 дней надпочечники уже превышают размеры почки. В организме взрослого человека размеры относятся друг к другу, как 1 к 30.

Надпочечники состоят из мозгового и коркового вещества. Причем последнее занимает около 90% всего органа. Корковое вещество надпочечников имеет в своем составе такие зоны:

  • сетчатая зона или внутренний слой. Участвует в образовании эстрогенов и андрогенов, то есть половых гормонов;
  • пучковая зона или средний слой. Производит глюкокортикоид;
  • клубочковая зона или верхний слой. Образует альдостерон.

Патогенез развития нарушения

Решающую роль в развитии играют следующие этиологические факторы:

  • генетическая предрасположенность у близких родственников;
  • мама и папа являются переносчиками гена, который провоцирует дефект.

Если в семейной паре оба родителя имеют данный ген, то вероятность появления заболевания составляет 25%.

Если белки не выполняют в достаточной мере свою транспортную функцию, альдостерона становится в организме много, а кортизола, напротив, слишком мало. Это приводит к тому, что развивается недостаточность надпочечников. В результате усиливается выработка андрогенов, относящихся к группе мужских половых гормонов.

При полной утрате активности гена 21-гидроксилазы нарушается синтез как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов и развивается сольтеряющий вариант синдрома, который обусловливает необходимость в начале лечения уже в неонатальном периоде.

Гормоны, которые вырабатывает корковый слой надпочечников

При сохранении умеренной активности 21-гидроксилазы минералокортикоидная недостаточность не развивается, изменяется направление синтеза кортикостероидов в сторону андрогенов. Развивается гиперандрогения надпочечниковой природы (вирильная форма).

Врожденная дисфункция надпочечников — это нарушение, передающееся наследственным путем, и когда даже один родитель болен, а второй здоров, все равно ребенок будет носителем латентной формы. При развитии гиперплазии надпочечников у женщин преобладает выработка мужских гормонов, что не дает полноценно развиваться органам репродуктивной системы.

Недуг проявляется при избыточном или недостаточном продуцировании ферментов, которые отвечают за исправную работу надпочечников. В большинстве случаев этот фермент 21-гидроксилаза, наибольшее содержание приходится на клубочек надпочечника. Продуцирование этого фермента влечет за собой серьезные нарушения остальных эндокринных желез.

Гормоны, синтезируемые надпочечниками

Адреналин принимает участие в борьбе со стрессом. Усиленная его выработка происходит не только при возникновении стрессовых ситуаций, но и при чувстве радости. В результате, расширяются зрачки, учащается частота дыхательных движений. Человеческий организм проявляет силу и повышенную сопротивляемость к внешним раздражителям.

Норадреналин является предшественником адреналина. По сравнению с последним, на организм оказывает меньшее влияние. Особое значение приобретает при регуляции АД, позволяющее стимулировать сердце.

По характеристике кортикостерон – это малоактивный гормон. Основное его назначение – регуляция водно-солевого баланса в организме.

Альдостерон как и кортикостерон отвечает за регуляцию водно-солевого баланса, повышает АД, увеличивает количество циркулирующей крови по сосудам. Он регулирует содержание в крови ионов калия и натрия.

Кортизол способствует тому, чтобы в человеческом организме постоянно содержались энергетические ресурсы. Его количество в крови непостоянно. В утренние часы значительно больше, чем в вечерние.

Андрогены регулируют количество в крови липидов и холестерина. Они способствуют увеличению мышечной и жировой массы.

Гидрокортизон в/в или в/м

10—15 мг/кг/сут, 2—3 сут или

Преднизолон в/в капельно 2—7,5 мг/кг/сут, 2—3 сут

I Дезоксикортон в/м 0,3—0,5 мг/кг 1 раз

в 1—2 сут, 2—3 сут. 

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

В первые 1—3 дня терапии целесообразно равномерное распределение дозы всех ЛС в течение суток (применяют микроструйное введение); при более легком течении ОНН половину суточной дозы вводят в/в, а остальную часть в/м равными частями с интервалом в 2—3 ч либо всю суточную дозу вводят в/м с интервалом в 2—4 ч.

Кортизон внутрь 25—50 мг/м2/сут

ПОДРОБНОСТИ:   СПКЯ, что это: лечение, симптомы, беременность

(12—15 мг/сут) в 3—4 приема, пожизненно.

Клинические признаки и симптомы

Вирильная форма ВДКН (при дефиците 21-гидроксилазы у новорожденных) характеризуется начавшейся внутриутробно гиперандрогенией уже с ранних стадий развития плода. У новорожденных девочек имеется гермафродитическое строение наружных гениталий (гипертрофия клитора или пенисообразный клитор с перемещением наружного отверстия уретры на его головку, мошонкообразные половые губы).

У генотипических мальчиков как с вирильной, так и с сольтеряющей формой ВДКН отмечается увеличение пениса и гиперпигментация мошонки. Для новорожденных с этой формой ВДКН характерны плотные кости черепа, малые размеры родничков, гиперпигментация за счет хронического избытка адренокортикотропного гормона (АКТГ). Осложнения в родах и гипоксия повышают риск развития острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) у таких больных.

При сольтеряющем варианте ВДКН (полной утрате активности 21-гидрокси-лазы помимо симптомов вирилизации) с 1—4-й недели жизни развиваются симптомы ОНН: нарастающая адинамия, снижение массы тела, срыгивания, рвота фонтаном, диарея, полиурия, переходящая в олигурию и анурию, дегидратация, артериальная гипотония, глухость сердечных тонов, цианоз. Без лечения дети умирают в возрасте 1—3 месяца жизни.

Дифференциальный диагноз

врожденная дисфункция надпочечников гинекология

■ исследование полового хроматина и кариотипа (у девочек).

■ повышение экскреции 17-кетостерои-дов с мочой (более 1 мг/сут);

■ снижение экскреции 17-оксикетостероидов с мочой (менее 0,2 мг/сут);

■ снижение уровня кортизола в крови (менее 100 нмоль/л);

■ повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови (более 15 ммоль/л);

■ повышение уровня АКТГ в крови (более 15 ммоль/л);

■ повышение активности ренина в плазме крови (более 10 нмоль/л/ч).

■ гиперкалиемия;

■ гипонатриемия;

дисфункция коры надпочечников в гинекологии

■ гипохлоремия;

■ повышение   гематокритного числа крови;

■ гипогликемия.

■ ЭКГ;

■ УЗИ надпочечников;

■ КТ или МРТ надпочечников для исключения опухоли;

■ мониторинг уровня АД.

Случаи АГС в семейном анамнезе служат показанием к проведению пренатального скрининга на ВДКН. При установлении этого диагноза показана пренатальная терапия дексаметазоном, который проникает через плаценту.

Сольтеряющая форма ВДКН у девочек при наличии типичной клинической картины и выявлении женского полового хроматина не требует дифференциальной диагностики.

У мальчиков следует исключить инфекционные заболевания ЖКТ, пилоростеноз, сепсис.

Как проявляется?

Клиническая картина изменения функции коры надпочечников во многом зависит от того, в какой форме проявляется патология. Выделяют:

  • простую вирильную форму;
  • сольтеряющую;
  • неклассическая или постпубертатная форма врожденной дисфункции коры надпочечников.

Недостаточность органа, связанная с нарушением функции всей коры надпочечников, у новорожденных проявляется в виде рвоты, снижения активных движений и потемнения кожи.

Дисфункция надпочечников может дать о себе знать еще в период эмбрионального развития на первом скрининге. Иногда проявления затягиваются до возраста от двух до четырех лет. Существует риск проявления гиперплазии надпочечников в постпубертатный период. Именно поэтому медики выделяют 3 разновидности болезни:

  • сольтеряющая форма;
  • простая;
  • неклассическая.

Простая верильная форма и постпубертатная форма

Верильная форма заболевания коры надпочечников связана с частичной блокадой транспортного белка. Те же клинические проявления и результаты анализов, что и при сольтеряющей форме.

Постпубертатная форма связана с незначительной блокадой транспортного белка. В результате кортизол и альдостерон изменяются незначительно. Синтез андрогенов также практически не изменен. Не происходит развития надпочечниковой недостаточности и изменения наружных половых органов.

Патологическое состояние диагностируется в момент обращения женщины в медицинское учреждение, связанное с бесплодием, нарушением менструаций и избыточного оволосенения.

Может также быть так, что клинические проявления отсутствуют. Это говорит о том, что незначительный дефект есть, но он никак не влияет на качество жизни пациентки.

Клинические рекомендации

Выбор ЛС для лечения ОНН не зависит от причины, ее вызвавшей.

Способов лечения подобной патологии существует немало, однако, перед тем, как назначить лечебный метод, необходимо максимально четко выявить причины возникновения болезни. Чаще всего пациенту назначается гормональная терапия заместительного характера, причем, это на всю жизнь. Таким образом в определенной степени происходить процесс возмещения кортизолового недостатка, а андрогеновое продуцирование в надпочечниках подавляется.

Используемые препараты при этом должны дозироваться в индивидуальном порядке, здесь все находится в прямой зависимости от того, сколько лет человеку и каковы площадь тела. Если речь идет о лечении взрослых людей, то им нужно пользоваться преднизолоном и дексаметозоном. Однако, детям такие препараты давать нельзя, так как они препятствуют нормальному росту, им лучше всего давать глюкокортекоид естественного типа, таких современный рынок выпускает много. Однако, очень важно не перепутать с дозировкой, здесь может её назначать только врач, причем, за основу он берет результаты анализов.

ПОДРОБНОСТИ:   Таблица ВДМ по неделям. Для всех, кто переживает по этому поводу. высота дна матки по неделям таблица

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Если патология диагностирована поздно, то есть женские органы развиваются по мужскому типу активно, то не редко принимается решение о хирургическом вмешательстве, которое предусматривает пластику. Если имеет место повышенный рост волос, то нужно прибегать к эпиляции. Если имеет место угревая сыпь, то надо использовать контрацептивы гормонального характера.

Диагностика

Тесты на врожденную дисфункцию коры эндокринных желез — надпочечников можно проводить как после, так и перед рождением малыша. Поскольку болезнь иногда проявляется не сразу, анализы сдают сразу после обнаружения симптомов. Если и у отца, и у матери в семье были страдающие от ВДКН, желательно пройти обследование до наступления беременности. Врач может заранее выяснить, насколько высока вероятность рождения больного ребенка.

Для исследования берут ткань или амниотическую жидкость. В подростковом возрасте достаточно анализа крови и осмотра врачом. Если ребенок рождается с вирилизованными внешними половыми органами, то обследование просто необходимо. Только так можно своевременно назначить лечение и избежать осложнений.

Сейчас имеются новые способы предсказания возможных рисков. Проводится генетический анализ на молекулярном уровне. Важно регулярно сдавать анализ на 17ОН-прогестерон, являющийся гормоном-предшественником кортизола. При отклонениях от нормы содержания можно судить о наличии различных патологий эндокринной системы.

В основе исследований дисфункции коры надпочечников лежат:

  1. Тесты крови. В биологическом материале обнаруживаются высокие показатели оксипрогестерона (промежуточного стероида) в крови, превышающие нормы в 10-100 раз.
  2. При неонатальном скрининге диагностируют классический тип нарушения продуцирования гормонов. Благодаря современному оборудованию возможно проведение теста на слюне ребенка. Любые положительные результаты в раннем возрасте требуют повторного проведения исследования. Уровень тестостерона определяют от 4 месяцев жизни. Его значения могут превышаться в 10 раз.
  3. Выявить дисфункцию надпочечников помогает и изменение адренокортикотропного гормона. При сольтеряющей форме на это фоне обнаруживается и ренин плазмы. Ребенку с выраженными изменениями в строении гениталий проводят тест на кариотип (совокупность набора хромосом). Если в генетическом наборе присутствует кариотип 46ХХ, это определяет дисфункцию надпочечников.
  4. При сольтеряющей форме всегда обнаруживается возрастание уровня натрия и хлора, а показатели натрия и калия в отношении друг к другу понижаются.
  5. УЗИ требуется для выявления половой принадлежности. Оценивается состояние матки, яичников, труб. Обычно при исследовании надпочечников через ультразвук обнаруживается их гиперплазия.

Для того чтобы выявить патологическое состояние на раннем периоде, следует провести неонатальный скрининг. В результате исследования обнаруживают дефицит транспортного белка. Для этого кровь у ребенка берут из пяточной области и исследуют на уровень 17-гидроксипрогестерона. При обнаружении заболевания малышу назначают заместительную терапию гормональными препаратами.

Для диагностики сольтеряющей формы применяют исследование количества альдостерона.

Далее необходимо провести генетический анализ, который поможет обнаружить ген, отвечающий за повреждение ферментов. К дополнительным методам исследования относят УЗИ яичников и определение метаболитов андрогенов в моче.

В первый год жизни ребенка проводят дифференциальную диагностику, позволяющую определить, каким является гермафродизм – ложным или истинным. В данном случае используют метод кариотипирования. Это диагностическая процедура, которая выявляет нарушения в структуре и количестве хромосом.

Заместительная гормональная терапия

Врожденная дисфункция коры надпочечников может быть вызвана дефицитом одного из нижеперечисленных ферментов:

  1. 21-гидроксилазы – опасность представляют разновидности недуга, при которых фермент полностью блокируется. В таком случае развивается сольтеряющий синдром. При отказе от лечения в стационаре, дети погибают, не дожив до годовалого возраста.
  2. 3—ol-дегидрогеназы – встречается довольно редко, тяжело переносится организмом. На начальных стадиях выработки альдостерона и кортизола наблюдаются нарушения. Отмечается синдром потери соли. У лиц женского пола вирилизация слабая.
  3. 11-гидроксилазы – происходит задержка хлоридов и натрия. У малышей неправильно формируются половые органы, давление обычно повышенное. По симптомам напоминает вирильную форму, но с проявлениями артериальной гипертензии.
  4. 17—гидроксилазы – проблемы с синтезом половых гормонов – эстрогена и андрогена. Выявляется гипертония, нехватка калия, алкалоз. У детей по мере развития не до конца развиваются половые органы.
  5. 18-гидроксилазы – нехватка альдостерона приводит к тяжелым формам сольтеряющего синдрома врожденной дисфункции коры желез эндокринной системы – надпочечников. Большая смертность среди новорожденных.
  6. 20, 22-десмолазы – не синтезируется альдостерон, андрогены и кортизол. Наблюдается потеря минеральных солей. Данная форма часто становится причиной смерти в юном возрасте. У детей женского пола гениталии формируются без отклонений, а мальчики рождаются с феминизированными гениталиями. При этом, лица мужского пола не являются гермафродитами. Женские наружные органы – ложные.

Помимо перечисленных проявлений патологии, существует еще несколько редких форм. Их всего две – одна с гипогликемическими приступами, а другая – с частыми этиохоланолоновыми лихорадками.

Гипертоническая форма врожденной дисфункции коры эндокринных желез – надпочечников вызывается дефицитом 11-гидроксилазы. Данный подвид редко встречается, опасен последствиями. Повышенное давление в данном случае не лечится классическими препаратами для гипертоников. Это может привести к почечной недостаточности или нарушению мозгового кровообращения.

ПОДРОБНОСТИ:   Альфа-токоферола ацетат для волос: применение в косметологии

в 1—2 сут, 2—3 сут. 

Добутамин в/в 2 мкг/кг/мин (у детей с массой тела более 1500 г) или 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6 — 10 мкг/ кг/мин, индивидуально определяют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать постепенно под контролем АД и ЧСС).

Какие особенности при протекании беременности

Если у пациентки заболевание носит постпубертатную форму, это может привести к невынашиванию беременности, выкидышам и неразвитием плода.

В период вынашивания ребенка у женщины будут диагностироваться:

  • потеря организмом большого объема воды;
  • нежелание больной употреблять пищу;
  • изменение нормального соотношения электролитов в организме.

Стабилизация состояния произойдет только к 28 недели беременности. Однако на этом этапе нельзя прекращать проводить медикаментозное лечение. Если процесс остановить, это приведет к перенашиванию плода или раннему отслоению плаценты. Это оказывает негативное влияние на ребенка. Во время беременности женщина нуждается в постоянном исследовании уровня гормонов.

Если дисфункция имеет постпубертатную форму то могут возникнуть следующие осложнения:

  • невынашивание беременности;
  • вынужденный аборт или выкидыш;
  • плод не развивается.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Если женщина находится в состоянии беременности, то у неё могут быть такие симптомы:

  • обезвоживание;
  • электролитный баланс нарушается;
  • аппетит ухудшается.

Если начать своевременный прием гормональных препаратов, то в течение месяца женщине станет лучше, однако, это не значит, что лечение можно останавливать. Дело в том, что могут возникнуть такие нарушения, как раннее отслоение плаценты, а также беременность может стать перенашиваемой. Надо понимать, что для коры надпочечников роды и период после них является стрессом. Чтобы не допустить серьезных осложнений, необходимо постоянно держать под контролем гормональный уровень в крови.

Профилактика

В том случае, когда за три года использования заместительной гормональной терапии не удалось добиться положительной динамики, больному предписывают оперативное вмешательство. При этом пациент продолжает применять глюкокортикоиды. Прогноз будет иметь благоприятное течение, если патологическое состояние было выявлено рано, а доза медикаментов подобрана адекватно.

Что касается питания, особых предписаний нет. При недостатке альдостерона может развиться недостаток в организме солей. Для стабилизации уровня солей в крови, следует ввести в рацион питания несколько большее количество пищевой соли. Если это не сделать, появится гиперкалиемия, что приведет к низкому уровню АД.

Подводя итог, следует сказать, что данное патологическое состояние в значительной мере влияет на жизнь пациента и его психосоциальный статус. Однако при ранней диагностике и своевременно начатом лечении можно значительно повысить качество жизни больного.

Осложнения

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Все негативные последствия связаны с надпочечниковой недостаточностью на фоне врожденной дисфункции:

  • Состояние отягощается резкой декомпенсацией, развивается состояние комы.
  • Во время криза проявляется слабость вплоть до крайней степени изнеможения организма.
  • Артериальное давление падает до критической отметки, рвота и диарея не прекращаются.
  • Это состояние приводит к обезвоживанию и сердечной недостаточности.
  • Кожные покровы изменяют пигментацию.
  • Осложнения отмечаются и со стороны нервно-психической системы. У пациента наблюдается судорожное состояние, бред и заторможенность.

Прогноз патологии тесно связывается с периодом диагностики. Если диагноз установлен своевременно до серьезных нарушений, с патологией борются посредством сложнейшей гормональной терапии. Самое сложное лечение отмечается у детей с сольтеряющей дисфункцией надпочечников. Если оно отсутствует или начато на поздних сроках, ребенку грозит летальный исход.

Симптомы передозировки ГКС при неправильном подборе их дозы.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках