12.03.2019      27      Комментарии к записи Лекция № 21. Воспалительные заболевания женских половых органов отключены
 

Лекция № 21. Воспалительные заболевания женских половых органов


3. Декапитация

Декапитация – отделение головки плода
от туловища (обезглавливание). Показанием
является запущенное поперечное положение
плода. Операция выполняется при полном
или почти полном открытии маточного
зева, отсутствии плодного пузыря,
доступности шеи плода для руки акушера.
Декапитацию производят декапитационным
крючком Брауна, состоящим из массивного
металлического стержня, согнутого на
одном конце в виде крючка, оканчивающегося
пуговчатым утолщением.

Другой конец
является рукояткой, имеющей вид массивной
перекладины. Наложенным на шею плода
крючком Брауна производят перелом
позвоночника, а ножницами головку
отделяют от туловища. Потягивая за ручку
плода, извлекают из матки туловище, а
затем выводят головку. И. А. Сытник с
соавторами сконструировали инструмент
(декапитатор), позволяющий менее
травматично выполнить все этапы операции.

Лечение

Лечение
адреногенитального синдрома включает
в себя пожизненную заместительную
терапию  глюкокортикоидами. Доза
препаратов подбирается индивидуально
под контролем в суточной моче
17-кетостероидов. При сольтеряющей форме
в дополнение назначают минералокортикоиды,
а также хлорид натрия. При гипертонической
форме в рационе ограничивают хлорид
натрия (не более 3 грамм в сутки).

33. Синдром и болезнь поликистозных яичников. Этиопатогенез, классификация, клиника,

диагностика,
лечение.

Синдром
поликистозных яичников (СПКЯ),
также известный как синдром
Штейна-Левенталя или
склерокистоз яичников, представляет
собой эндокринное заболевание, при
котором яичники увеличены и содержат
множество маленьких пузырьков, заполненных
жидкостью. Поликистоз возникает, когда
яичники в избытке продуцируют мужские
гормоны (андрогены), которые в норме
образуются в очень небольших количествах.

Этиология 

воспалительные заболевания гинекология лекция

Большое
значение имеет генетическая
предрасположенность; предполагается
полигенный характер наследования. Среди
генов кандидатов рассматриваются гены,
участвующие в биосинтезе инсулина и
стероидных гормонов: INS, VNTR, СYРII и другие.
Вероятно, генетическая предрасположенность
к СПЯ сходна с таковой для сахарного
диабета 2 типа (СД-2) и ожирения. Семейный
анамнез большинства пациенток к СПЯ
отягощен по ожирению, СД-2 и другим
компонентам так называемого метаболического
синдрома.

Патогенез 

1. В
основе патогенеза лежит гиперпродукция
андрогенов яичниками; наряду с этим в
избыточных количествах могут
продуцироваться и надпочечниковые
андрогены.

2.
При СПЯ определяется повышение частоты
и амплитуды продукции
гонадотропин-рилизинг-гормона, в
результате чего повышается продукция
ЛГ; вероятно это является следствием
ановуляции и низкого уровня прогестерона.
Избыток ЛГ способствует повышению
продукции андрогенов клетками теки и
их гиперплазии.

3. У
большинства пациентов с СПЯ имеется
той или иной выраженности ожирение и,
как следствие, гиперинсулинемия.
Рецепторы инсулина и ИРФ-1 обнаруживаются
в строме яичника, при этом инсулин в
присутствии ЛГ может стимулировать
продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин
способствует снижению уровня глобулина,
связывающего половые гормоны (ГСПГ),
что усугубляет гиперандрогению, т.к.
способствует увеличению уровня свободных
фракций андрогенов и эстрогенов (рис.
1).

4.
Гиперандрогения препятствует нормальному
росту фолликулов и способствует
формированию мелких фолликулярных кист
и кистозной атрезии фолликулов
(поликистоз). При СПЯ происходит
3—6-кратное увеличение размеров яичников;
у большинства пациентов выявляется
склерозирование и значительное утолщение
белочной оболочки.

Гинекология и женское здоровье. Воспалительные заболевания. - YouTube

Типичная
форма синдрома поликистозных яичников чаще
проявляется олигоменореей, реже вторичной
аменореей. При этой форме нарушение
менструального цикла отмечается уже с
менархе, возраст которого обычно как и
в популяции – 12-13 лет.

Смешанная
форма синдрома поликистозных
яичников характеризуется
более поздним менархе. Нарушение
менструального цикла приобретает форум
вторичной аменореи. Хроническая
ановуляция обуславливает бесплодие.

При
центральной форме синдрома поликистозных
яичников первые
менструации наступают в 12-13 лет, однако
неустойчивость менструального цикла
так или иначе приводит к олиго- или
аменорее. Репродуктивная функция
нарушается: возникает привычное
невынашивание беременности на малых
сроках и вторичное бесплодие.

ПОДРОБНОСТИ:   Берокка плюс в гинекологии

Одним
из главных симптомов является избыточное
оволосение — гирсутизм. Он наблюдается
в 50-100% случаев.Гирсутизм при типичной
форме синдрома поликистозных яичников
развивается постепенно после наступления
менархе. Избыточный рост волос чаще
наблюдается в области верхней губы, на
подбородке, по белой линии живота.


При
смешанной форме гирсутизм наблюдается
в 100% случаев. Повышенный рост волос
наблюдается на бёдрах, голенях, на лице.
Повышенное оволосение развивается с
момента менархе или ранее.

Байкулова Н.Г.Воспалительные заболевания мочевыводящей системы у ...

Центральная
форма сопровождается гирсутизмом в
60-90% случаев. При этом он развивается
спустя 3-5 лет после нарушения менструальной
функции.

Что
касается ожирения, то превышение массы
тела при типичной форме наблюдается в
половине случаев, а жировая ткань
распределена равномерно. Смешанная
форма редко сопровождается развитием
ожирения, что нельзя сказать о центральной
форме, при которой одной из основных
жалоб пациенток является избыточная
масса тела. В этом случае ожирение
достигает II-III степени, жировая ткань в
основном располагается в области
плечевого пояса и бёдер.

Диагностика
ПКЯ

1.
Анамнез больной.

2.
Лабораторная диагностика: общий анализ
крови, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ,
биохимический анализ крови, коагулограмма,
глюкоза крови.

3.
Гинекологический анамнез (нарушения
менструального цикла и ановуляция,
менархе).

4.
Гинекологическое обследование.

5.
Объективное обследование позволяет
выявить наличие и степень гирсутизма

6.
Определение уровня гормонов крови.
Повышение со-держания связанного и
свободного тестостерона, что косвенно
свидетельствует об увеличении уровня
инсулина и наличии инсулинорезистентности.

7.
Определение уровня гормонов в моче

8.
Исследование чувствительности к инсулину
(тест на то-лерантность к глюкозе:
определение уровня глюкозы до и через
2 часа после дачи 75 г глюкозы внутрь);

9.
УЗИ органов малого таза (определение
размеров и структуры яичников). Критериями
ПКЯ считают двустороннее увеличение
размеров и объема (более 12 см3) яичников,
а также визуализацию в паренхиме при
сканировании вдоль длинной оси более
10 эхонегативных включений диаметром
от 2-х до 8 мм

10.
Компьютерная томография яичников: четко
выраженная капсула, гомогенная внутренняя
структура, тонкие стенки, у пограничных
опухолей яичников по внутренней
поверхности капсулы определяются
участки с повышенной плотностью размером
до 4 х 5 см.

Лечение

Консервативные
методы лечения

1.
Диетотерапия, направленная на снижение
массы тела

2.
Регуляция менструального цикла. Применяют
оральные комбинированные контрацептивы
последнего поколения, не обладающие
андрогенным действием. Используют
препараты с низким содержанием эстрогенов
(не более 0,03 мг); по 1 табл. с 5-го по 25-й
день цикла короткими курсами по 3 месяца
с последующим перерывом 1 мес: марвелон
(дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол
— 30 мкг); логест (20 мкг этинилэстрадиола
и 75 мкг гестодена);

кломифен
(клостилбегид) — по 1 табл. (50 мг) с 5-го
по 19-й день цикла. Под действием кломифена
наблюдается одновременное созревание
многих фолликулов. б) стимуляция овуляции
фенобарбиталом — по 200мг/

сут,в
течение 6 недель с последующим переходом
на 50 мг/сут.; в) стимуляция овуляции с
помощью ФСГ

4.
Лечение гирсутизма. Препаратом выбора
для пациенток с СПКЯ является: Диане—35,
содержащий антиандроген (2 мг ципротерона
ацетата) в комбинации с эстрогеном.

5.
Лечение метаболического синдрома.
Метформин (сиофор) — внутрь во время
еды по 500 мг 3 раз/ сут., в течение 10—14
дней.

• метионин
по 1 табл. (0,25 мг) 3 раз/сут. за 30 мин. до
еды, 10—15 дней;

ПОДРОБНОСТИ:   Чем лечить воспаление по женски

• липоевая
кислота по 25 мг 2—3 раз/сут. после еды,
20 дней;

• тиамина
гидрохлорид 6% раствор по 1 мл в/м через
день, №10. Пиридоксина гидрохлорид 5%
раствор по 1 мл в/м через день №10 или в
таблетках. По 10 мг 1—2 раз/сут., 3 недели.

• фолиевая
кислота по 1 мг 2—3 раз/сут., 3 недели;

Хирургические
методы лечения ПКЯ

1.
Клиновидная резекция яичника

2.
Декортикация яичника

3.
Эндохирургическая стимуляция овуляции
при синдроме Штейна — Левенталя

4.Лапароскопическая
эндотермокоагуляция в лечении СПКЯ

1. Патологический прелиминарный период

Для патологического прелиминарного
периода характерны спастические,
болезненные и беспорядочные сокращения
матки и отсутствие структурных изменений
со стороны шейки матки. Длительность
патологического прелиминарного периода
может составлять нескольких суток.
Несвоевременное излитие околоплодных
вод – наиболее часто встречающееся
осложнение патологического прелиминарного
периода.

Главным в терапии патологического
прелиминарного периода является:
ускоренная подготовка шейки матки к
началу родовой деятельности и устранение
болезненных беспорядочных сокращений.
При утомлении и повышенной раздражительности
пациентке назначают успокаивающие
препараты (настойку пустырника, корень
валерианы), спазмолитики, обезболивающие
препараты, b-миметики (гинипрал,
партусистен).

При срочной подготовке
шейки матки к началу родовой деятельности
в цервикальный канал или в задний свод
влагалища вводятся лекарственные
вещества на основе простагландина Е.
Длительность лечения патологического
прелиминарного периода не должна
превышать 3–5 дней. При хорошей готовности
шейки матки (зрелой шейке) родовая
деятельность может идти естественным
путем.

5. Дискоординация родовой деятельности

Слабая родовая деятельность проявляется
замедлением раскрытия шейки матки,
увеличением промежутков между схватками,
нарушением их ритмичности, недостаточной
силой и продолжительностью сокращений
матки, задержкой продвижения плода.
Различают первичную и вторичную слабость
родовой деятельности.

При первичной
слабости с самого начала родовая
деятельность неэффективная, вялая,
схватки слабые. Вторичная слабость
возникает в процессе нормального течения
родов. Слабость родовой деятельности
затягивает роды, способствует развитию
гипоксии плода, утомлению роженицы,
удлинению безводного промежутка,
инфицированию родовых путей, развитию
воспалительных осложнений, кровотечениям
в родах и послеродовом периоде.

Причины
слабости родовой деятельности весьма
разнообразны. Это могут быть изменения
функции нервной системы в результате
стресса, нарушения эндокринных функций,
нарушения менструального цикла,
заболевания обменного характера. В ряде
случаев слабость родовых сил обусловливают
патологические изменения матки: пороки
развития, воспалительные изменения,
перерастяжение.

Недостаточность
сократительной деятельности во время
родов возможна также при наличии крупного
плода, при многоводии, многоплодии,
миоме матки, переношенной беременности.
Причинами же вторичной слабости родовой
деятельности могут быть утомление
роженицы в результате длительных и
болезненных схваток, препятствие
рождающемуся плоду из-за несоответствия
размеров головки и таза, неправильное
положение плода, наличие опухоли в малом
тазе.

Лечение слабой родовой деятельности
заключается в родостимуляции при
вскрытом плодном пузыре. Родостимуляция
осуществляется путем внутривенного
введения капельным способом лекарственных
препаратов, усиливающих сократительную
активность матки (окситоцина, простагландина
F).

Особенно хороший эффект наблюдается
при сочетании простагландина F с
окситоцином. Если роженица утомлена и
появилась слабость и недостаточность
схваток ночью, а также при незначительном
раскрытии или неготовности шейки к
родовой деятельности, женщина должна
отдохнуть несколько часов с помощью
акушерского наркоза.

Ни в коем случае
нельзя продолжать стимуляцию родов,
чтобы не осложнить их течение. Затем
производится влагалищное исследование
для определения акушерской ситуации и
оценки состояния плода. После отдыха
родовая деятельность может нормализоваться,
и лечение не потребуется. В случаях
недостаточности родовой деятельности
после проведенного акушерского наркоза
назначают стимулирующие матку средства.

ПОДРОБНОСТИ:   Полезные ванны в гинекологии

Стимуляция родовой деятельности имеет
ряд противопоказаний. К ним относятся
несоответствие размеров таза матери и
размеров плода, имеющиеся рубцы на матке
различного происхождения (после
гинекологических операций по удалению
миоматозных узлов или после предыдущих
родов, проведенных оперативно с помощью
кесарева сечения), наличие симптоматики
угрожающего разрыва матки, имеющиеся
в анамнезе недавние септические
заболевания половых органов тяжелого
течения.

Если при использовании
лекарственных средств, стимулирующих
маточные сокращения, шейка матки не
раскрывается в течение 2 ч или состояние
плода ухудшается, то следует прекратить
введение этих лекарств ввиду отсутствия
эффекта. В такой ситуации следует решать
вопрос в пользу оперативного родоразрешения.

Дискоординация родовой деятельности
заключается в хаотичных сокращениях
различных частей матки из-за смещения
зоны водителя ритма. Одновременно может
возникать несколько таких зон.
Некоординированно могут сокращаться
левая и правая половины матки, но в
основном это происходит с нижним ее
отделом.

Характер схваток меняется: они
учащаются (6–7 за 10 мин), становятся
неритмичными, длительными. В момент
между схватками матка не может расслабиться
полностью. Поведение роженицы беспокойное.
Наблюдается затруднение мочеиспускания.
Раскрытие маточного зева, несмотря на
частые, сильные и болезненные схватки,
происходит очень медленно или же вовсе
не происходит, в результате чего плод
почти не продвигается по родовым путям.

Из-за нарушений сократительной
деятельности матки и ее неполного
расслабления нередко наблюдается
возникновение осложнений: значительная
гипоксия плода и его внутричерепные
травмы. Нарушение сократительной
деятельности матки может привести к
несвоевременному отхождению околоплодных
вод. Шейка матки уплотняется, края
маточного зева не растягиваются, остаются
толстыми и тугими.

Терапия дискоординации родовой
деятельности направлена на устранение
чрезмерного тонуса матки. Используют
успокаивающие средства, спазмолитики,
обезболивающие и токолитические
препараты. Наиболее оптимальным способом
обезболивания является эпидуральная
анестезия. Роды ведут при постоянном
мониторинге сердечной деятельности
плода и сокращений матки.

4. Тетанус матки

Тетания матки встречается редко.
Характеризуется постоянным тоническим
напряжением матки, которая совершенно
не расслабляется. Причина – одновременное
возникновение нескольких водителей
ритма в различных участках матки. При
этом сокращения различных отделов матки
не совпадают друг с другом. Суммарный
эффект действия от сокращения матки
отсутствует, что приводит к замедлению
и остановке родов.

В виду значительного
нарушения маточно-плацентарного
кровообращения возникает и нарастает
гипоксия плода. Это можно определить
по нарушению его сердцебиения. Раскрытие
шейки матки уменьшается по сравнению
с результатами предыдущего влагалищного
осмотра. У роженицы может возникнуть
хориоамниотит, сопровождающийся
повышенной температурой тела.

Это
состояние может ухудшить прогноз для
матери и ребенка. Тетания матки может
быть одним из симптомов таких грозных
осложнений, как угрожающий или начавшийся
разрыв матки, преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты.
Причинами данного патологического
состояния могут быть значительные
препятствия на пути прохождения плода,
узкий таз, новообразования, неадекватное
применение родостимулирующих препаратов.

При лечении тетания матки используют
наркоз, после чего родовая деятельность
восстанавливается, а роды заканчиваются
естественным путем. При тетании матки
производят кесарево сечение в случае
возникновения симптомов разрыва матки,
преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты, механического
препятствия прохождению плода. При
полном раскрытии шейки матки для
извлечения плода используют акушерские
щипцы или извлекают плод за ножку при
тазовых предлежаниях.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках