12.03.2019      18      Комментарии к записи Гинекологические заболевания у девочек отключены
 

Гинекологические заболевания у девочек


Эпидемиология

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

В структуре гинекологических заболеваний самая частая локализация воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1–9 лет — вульва и влагалище.

В этом возрасте частота вульвовагинитов составляет около 65% всех заболеваний половых органов. У девочекподростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% случаев, и бактериальный вагиноз — в 12% случаев всех воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта.

Основную группу составляют бактериальные неспецифические вульвовагиниты, вызванные стафилококкострептококковой инфекцией и кишечной палочкой.

Бактериальные вульвовагиниты не имеют специфического возбудителя, их вызывают УПМ, проникающие во влагалище первично извне. При этом вегетирующая во влагалище микрофлора становится патогенной и вызывает воспалительный процесс. В детском возрасте вагинальная микрофлора состоит из факультативных анаэробов, строгих анаэробов и микроаэрофилов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

СИНОНИМЫ

Кольпит.

КОД ПО МКБ-10N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.N76.0 Острый вагинит (вульвовагинит).N76.1 Подострый и хронический вагинит, вульвовагинит.N76.2 Острый вульвит.N76.3 Подострый и хронический вульвит.N76.4 Абсцесс вульвы (фурункул).N76.5 Изъязвление влагалища.N76.6 Изъязвление вульвы.N76.

8 Другие уточнённые воспалительные болезни влагалища и вульвы.N77.0 Изъязвления вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях: герпесвирусной инфекции (А60.0) или туберкулёзе (А18.1).N77.1 Вагинит, вульвовагинит, вульвит при инфекционных и паразитарных болезнях: при кандидозе (В37.3), герпесвирусной инфекции (А60.

0), аскаридозе (В80).N77.7 Кандидоз вульвы и вагины (В37.3).N77.8 Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках.А 18.0 Туберкулёзная инфекция половых органов.А 51.0 Первичный сифилис половых органов.А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез.А54.

1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез.А.56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.А59.0 Урогенитальный трихомоноз.А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.А64 Болезни, передаваемые половым путём, неуточнённые.В80.0 Вульвовагинит при глистной инвазии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Особое значение в развитии неспецифического воспалительного процесса половых органов имеет перенапряжение защитных систем организма девочки, опосредованное рядом факторов: угнетение иммунитета, дисбиоз родовых путей у матери, нарушение нормального периода адаптации новорождённого, нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка, частые ОРВИ, гипертрофия лимфоидного аппарата носоглотки.

Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82% случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии — мощного источника инфекции. Системные заболевания крови, экссудативный диатез, гломерулонефрит, цистит, пиелит, энтеробиоз с одинаковой частотой выявлены в анамнезе пациенток с вульвовагинитом. В 5–8% случаев вульвовагиниты сопутствуют сахарному диабету, тиреотоксикозу, эндогенному ожирению.

Установлено, что вульвовагинитом чаще заболевают дети, страдающие хроническими заболеваниями носоглотки. У часто болеющих ОРЗ детей обнаруживают угнетение клеточного иммунитета и увеличение частоты реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Перед рождением и в периоде новорождённости слизистая оболочка влагалища преимущественно состоит из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Однако под влиянием эстрогенов и прогестерона, попавших к плоду из материнскоплацентарного кровотока или с молоком матери, эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий.

ПОДРОБНОСТИ:   Сыпь на теле у взрослого фото с пояснениями

Накопление в процессе жизнедеятельности лактофлоры молочной кислоты обусловливает смещение кислотнощелочного равновесия среды влагалища новорождённой в кислую сторону (рН=4,0–4,5). Бифидобактерии также, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и УПМ, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование ИФН и выработку лизоцима.

Резистентности организма новорождённой способствует высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. Значительное падение содержания эстрогенов происходит в течение 10 дней с момента рождения девочки. Именно в этот период элиминация эстрогенов обусловливает так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых.

Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий представлен только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0–8,0. Лактобактерии и бифидобактерии исчезают.

Клинические признаки и симптомы

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Родители должны быть внимательны к своей дочери и следить за ее развитием. Желательно, чтобы родители рассчитали время возможного появления первых месячных и подготовили девочку к этому сложному процессу. Это не всегда является приятной новостью, поэтому в общении с ребенком, приближающимся к периоду полового созревания, чрезвычайно важна психологическая поддержка, терпение и понимание.

Тянущие боли внизу живота;
головные боли;
эмоциональная неустойчивость;
апатия или агрессия без определенных причин.

Уже с первых менструаций девочка должна следить за личной гигиеной. Для начала лучше использовать прокладки и регулярно их менять. В период кровянистых выделений нужно принимать теплый душ и подмываться хотя бы дважды в день. Оказывайте внимание ребенку и помогайте ненавязчивыми советами.

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК

Чтобы родители никогда не столкнулись с тем, что у их девочки, а особенно у грудничка, возникли признаки детского вагинита, следует выполнять простые правила профилактики:

  • ежедневно купать ребенка или приучать девочку с ранних лет к правилам соблюдения интимной гигиены, что нужно каждый день омывать половые органы и менять нижнее белье;
  • организовать ребенку правильное питание, насытив его рацион свежими овощами, фруктами, мясом, океанической рыбой, злаковыми кашами (это обеспечит витаминную поддержку иммунной системе и не позволит бактериальной микрофлоре адаптироваться на слизистой оболочке влагалища даже в случае ее проникновения);
  • не реже, чем 1 раз в год показывать девочку детскому врачу гинекологу, чтобы доктор контролировал процесс развития репродуктивной системы и своевременно заметил вялотекущее воспаление (если такое присутствует);
  • проводить обработку больших половых губ у грудничка только с использованием качественных и гипоаллергенных присыпок, дабы избежать возникновения предпосылок к аллергическому воспалению;
  • при первых признаках развития заболевания сразу же отводить ребенка в поликлинику для проведения диагностики и сдачи анализов.

Родители должны помнить, что такую гинекологическую болезнь, как вагинит намного легче предупредить на ранних стадиях и не дать ей перейти в осложненную форму воспалительного процесса, которая потребует значительный материальных затрат и нанесет существенный вред здоровью девочки.

Своевременное лечение и санация очагов инфекции (хронические заболевания рта и носоглотки, пиелонефриты, кариозные зубы и т.д.).

Предупреждение необоснованного применения антисептических, антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов.

Закаливание (занятия спортом, водные процедуры).

Профилактика специфического вульвовагинита у девочек должна начинаться при планировании беременности, когда необходимо проводить адекватную диагностику и своевременное лечение беременных для обеспечения рождения здорового потомства.

Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение должно включать:

  •    инстилляцию влагалища растворами антисептиков;
  •    антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам;
  •    применение противогрибковых ЛС;
  •    применение эубиотиков;
  •    десенсибилизирующую терапию;
  •    назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям);
  •    назначение адаптогенов;
  •    витаминноминеральный комплекс.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Ликвидация воспалительного процесса, отсутствие симптомов заболевания и нормализация влагалищного микробиоценоза.

Хронические рецидивирующие вульвовагиниты.

Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.

Лечение вульвовагинита, вызванного наличием инородного тела во влагалище, начинают с удаления инородного тела.

Затем производят промывание влагалища антисептическими растворами.

Лечение вульвовагинита, вызванного энтеробиозом, целесообразно начинать с проведения антигельминтной (противоглистной) терапии. Параллельно проводят промывание влагалища антисептическими растворами.

Наиболее трудный для лечения неспецифический вульвовагинит, который, как правило, имеет хроническое течение.

ПОДРОБНОСТИ:   Гинекологические операции – Цены на операции по гинекологии в Москве — Медицинский женский центр в Москве

Обострения его возникают обычно после ОРЗ, гриппа или любой другой инфекции, а также при обострении хронического тонзиллита или хронической инфекции другой локализации. Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение включает в себя местные и общие мероприятия.

Местное лечение — промывание влагалища растворами антисептиков (нитрофурал, октенисепт, диоксидин, мирамистин, инстиллагель, колларгол, сульфацетамид, бензидамин) по катетеру, палочки с антибиотиками во влагалище (антибиотик с учётом выявленного патогенного микробного агента или их ассоциации), гексикон — по 0,5–1 вагинальной свече 2 раза в сутки в течение 10 дней, мазевые аппликации на наружные половые органы с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами.

В комплексе с антибиотикотерапией обязательно назначают антимикотические, антигистаминные препараты, эубиотики или пробиотики. Также используют иммуномодуляторы: свечи с ИФН α2 2 раза в сутки во влагалище или прямую кишку в течение 20 дней; ультрафиолетовое или светолечение области вульвы.

Общее лечение включает в себя санацию очагов хронической инфекции (рта и носоглотки, ЖКТ, мочевыделительной системы), лечение заболеваний кожи, закаливающие мероприятия, обучение правилам личной гигиены.

При бактериальном вагинозе дозу и длительность лечения подбирают с учётом возраста и массы тела ребёнка. Терапия включает использование антипротозойных препаратов или антибиотиков в сочетании с антимикотическими препаратами для профилактики кандидозного вульвовагинита.

Метронидазол по 250 мг 2 раза в сутки внутрь и по 500 мг в сутки интравагинально в течение 5–7 дней или клиндамицин 2% крем по 5 мг интравагинально 3–6 дней.

Основу терапии микотического вульвовагинита составляют антимикотические препараты. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта.

Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет — по 3–12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет — по 50–150 мг однократно или по 50 мг в сутки в течение 3 дней или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, при необходимости в комбинации с таблетками (по 1 таблетке натамицина 4 раза в сутки в течение 5–10 дней) или итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение 3 дней или кетоконазола не более 400 мг в сутки в течение 5 дней.

При хроническом рецидивирующем и системном кандидозе применяют комбинацию препаратов для приёма внутрь с интравагинальными антимикотическими средствами: клотримазол по 1 свече во влагалище в течение 7 дней, или бутоконазол — 1 доза в сутки однократно, или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, или эконазол по 1 свече (50 или 150 мг) в течение 3 дней или сертаконазол по 1 свече на ночь (300 мг) однократно. Для достижения полного выздоровления проводят, как правило, два курса с 7дневным интервалом.

Клинические рекомендации

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Хронический сальпингит и сальпингоофорит
Антибактериальная терапия

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

ПОДРОБНОСТИ:   Эвкалиптовое масло гинекология

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора.

Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя (от серозногнойных до гнойнокровянистых).

Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями.

При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве.

При объективном исследовании определяют гиперемию и отёчность вульвы, наружных половых органов и аногенитальной области.

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления вульвовагинитов:

  •    выделения из половых путей:
    —гноевидные;
    —с примесью крови;
    —гноевиднокровянистые;
    —творожистые;
    —сливкообразные.
  •    гиперемия и отёчность вульвы;
  •    дискомфорт (рези, жжение и т.д.);
  •    болезненность вульвы;
  •    дизурия;
  •    зуд вульвы и влагалища.

Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлениями, хронический — со стёртой клинической картиной.

Особенностей клинического течения вульвовагинитов в разных возрастных группах нет.

  • Гинекологический осмотр.
  • Ректоабдоминальное исследование.

Визуальная оценка выделений из половых путей.

Полное клиническое обследование, включающее:

  • клинический анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • анализ мочи по Нечипоренко.
  • Вагиноскопия.
  • УЗИ.
  • Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.
  • Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.
  • ПЦРдиагностика ИППП.
  • Серологическое исследование.

Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.

При подозрении на вульвовагинит проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями шейки матки и пороком развития влагалища.

Вульвовагиниты, не поддающиеся проводимой терапии.

При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога.

Гормональная терапия

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

ПРОГНОЗ

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

Прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБогданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М., 2000.Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. — Методическое пособие. — М., 1998.Кулаков В.И., Алёшкин В.А., Богданова Е.А., Афанасьев С.С., Уварова Е.В.

, Рубальский О.В., Плиева З.А., Афанасьев М.С.Инфекции, передаваемые половым путём у девочек. — Пособие для врачей. — М., 2000. — 19 с.Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. — М.: ТриадаХ, 2004. — С.

40, 41, 64–68.Немченко О.И. Лечение хламидиозов и генитальных микоплазмозов у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 5. — С. 30–52.Плиева З.А. Клиникоиммунологические особенности урогенитального хламидиоза у девочек. — Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. — М., 2003.

Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России» — М.: Астра Фарм Сервис, 2003.Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов. — Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. — М., 2003.Уварова Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 10, №18. — С. 798–802.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках