05.03.2019      19      Комментарии к записи Внутриутробное развитие плода акушерство и гинекология отключены
 

Внутриутробное развитие плода акушерство и гинекология


КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Беременность
наступает в результате оплодотворения — слияния зрелых мужской
(сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток.

Созревание мужских и женских половых клеток является сложным многоступенчатым процессом.

Сперматогенез происходит
в извитых семенных канальцах мужских гонад. К периоду половой зрелости
образуются зрелые сперматозоиды, способные к оплодотворению. Полному
созреванию предшествует редукционное деление, в результате которого в
ядре сперматозоида содержится гаплоидный набор хромосом.

Пол
будущего ребенка зависит от того, носителем какой половой хромосомы
является сперматозоид, оплодотворивший яйцеклетку. Яйцеклетка всегда
содержит Х-хромосому. Слияние с яйцеклеткой сперматозоида, содержащего
Х-хромосому, дает начало эмбриону женского пола. При оплодотворении
сперматозоидом, имеющим Y-хромосому, возникает эмбрион мужского пола.

При
половом сношении во влагалище женщины изливается в среднем около 3-5 мл
спермы, в которой содержится 300-500 млн сперматозоидов. Часть
сперматозоидов, в том числе и неполноценных, остается во влагалище и
подвергается фагоцитозу. Этому во многом способствует кислая среда
влагалища, которая неблагоприятна для жизнедеятельности сперматозоидов.

Вместе
со сперматозоидами во влагалище попадают и другие составные части
спермы. Особая роль принадлежит простагландинам. Под их влиянием
усиливается сократительная активность матки и маточных труб, что очень
важно для нормального транспорта гамет.

Из влагалища
сохранившие способность к оплодотворению сперматозоиды поступают в
цервикальную слизь, которая во время полового акта выделяется из
цервикального канала. Слабощелочная реакция цервикальной слизи
способствует повышению двигательной активности сперматозоидов.

Выделение
периодов внутриутробного развития человека (преимплантационный период,
имплантация, органогенез, плацентация, плодный период) важно с точки
зрения реакций эмбриона/плода на воздействие неблагоприятных факторов.

Критическим называют период внутриутробного развития с повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим агентам.

Первый критический период приходится на окончание 1-й и всю 2-ю нед гестации.

Бластомерам
зародыша предымплантационного периода свойственны полипотентность и
высокая способность к регенерации, поэтому при по-вреждении отдельных
бластомеров дальнейшее эмбриональное развитие не нарушается. Если
повреждаются многие бластомеры, то, как правило, зародыш погибает. Таким
образом, в этот период развития зародыш либо переносит воздействие
повреждающих факторов без отрицательных последствий, либо погибает
(закон «все или ничего»).

Лишь незадолго до
имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой тканей у зародыша
появляется реакция на повреждающее воздействие в виде возникно-вения
аномалий развития.

Второй критический период
приходится на 3-6 нед гестации (имплантация, органогенез, плацентация),
что обусловлено активной дифференцировкой органов и тканей эмбриона, а
также интенсивными процессами синтеза нуклеиновых кислот,
цитоплазматических и мембранных белков и липидов. В эти периоды
онтогенеза под воздействием повреждающих факторов эмбрион может
погибнуть (эмбриолетальный эффект) или у него возникают аномалии
развития.

Критическим периодом является также период
плацентации, когда по-вреждающие факторы могут нару-шить нормальное
развитие аллантоиса и свя-занную с этим процессом васкуляризацию
хориона. Нарушение васкуляризации хориона лежит в основе первичной
плацентарной недостаточности, при прогрессировании которой может
произойти внутриутробная гибель плода.

Причины ЗВУР

Этиология ЗВУР разделяют причины патологии на три основные группы: материнские, плацентарные и фетальные. Как правило, в формировании ЗВУР участвуют комбинации причин.

Материнские причины задержки внутриутробного развития

Материнские причины включают недостаточность питания, курение, злоупотребление наркотиками, алкоголем, врожденные пороки сердца синего типа и легочную недостаточность. В последние годы особое внимание уделяют антифосфолипидному синдрому (выработка аутоантител) как причине ЗВУР у некоторых женщин с гипертензией и без нее.

Антифосфолипидные антитела (например, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела) — маркеры аутоиммунного (приобретенного) процесса, поражающего сосуды матки и плаценты. Он вызывает нарушение роста плода, может приводить к его гибели. Недавно было обнаружено несколько наследственных тромбофилий, ассоциированных с высоким риском ЗВУР, отслойки плаценты и преэклампсии.

Плацентарные факторы

Эта группа факторов объединяет все причины нарушения транспорта питательных веществ к плоду, связанного с недостаточностью плаценты. К таким состояниям относят эссенциальную гипертензию, хронические заболевания почек и гипертензию, связанную с беременностью. Если последняя возникает на поздних сроках беременности и не сопровождается хроническими заболеваниями сосудов или почек, выраженная ЗВУР обычно отсутствует. Иногда причинами ЗВУР служат аномалии строения плаценты или пуповины (например, оболочечное прикрепление).

Фетальные факторы

В таких случаях причиной ЗВУР являются неполноценность или поражение субстрата, например, при внутриутробных инфекциях [листериозе и TORCH-инфекциях (токсоплазмозе, краснухе, цитомегаловирусной и герпетической инфекции)] и врожденных пороках развития.

Симптомы ЗВУР

Выделяют две формы задержки развития плода: симметричную и асимметричную. При симметричной форме задержки развития размеры головки и тела плода равномерно отстают от должных для гестационного возраста. Соотношение окружностей головки и живота может быть нормальным, но абсолютный темп роста снижен. Симметричная форма задержки развития часто сочетается с внутриутробными инфекциями или врожденными пороками развития.

Асимметричная форма обычно развивается на поздних сроках беременности, при этом преимущественно растет головной мозг, а не внутренние органы. В результате размер головки пропорционально превышает таковой живота. Наиболее тяжелые анатомические и биохимические изменения, которые повышают риск развития ожирения и диабета в дальнейшем, претерпевают печень и поджелудочная железа.

Диагностика ЗВУР

Задержка развития плода может оставаться незамеченной до момента точного установления срока гестации, обнаружения факторов высокого риска и оценки размеров плода по высоте стояния дна матки и при УЗИ. Фетальную или неонатальную ЗВУР диагностируют при массе плода, отстающей от должной на 10 процентилей и более.

Факторы, влияющие на точность установления срока беременности

  • Точная дата последних месячных.
  • Оценка размеров матки при влагалищном обследовании в I триместре.
  • Оценка размеров матки при каждом посещении врача в период дородового наблюдения (соответствие или несоответствие сроку).
  • Срок беременности, в котором впервые были зарегистрированы тоны плода с помощью допплерографии (обычно 12-14 нед).
  • Дата первого шевеления плода (18-20 нед у первородящих, 16-18 нед — у повторнородящих).
  • Ультразвуковое измерение длины плода в I триместре (наиболее точный параметр).

Первичным скринингом на ЗВУР считают регулярное определение высоты стояния дна матки. УЗИ назначают, если высота стояния дна отстает от должной больше чем на 3 см, когда мать страдает заболеваниями, сопровождающимися высоким риском развития ЗВУР (предшествующей гипертензией, хроническими заболеваниями почек, прогрессирующим сахарным диабетом с поражением сосудов, преэклампсией, вирусными инфекциями, пристрастим к никотину, алкоголю или наркотикам или присутствием в крови антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта).

ПОДРОБНОСТИ:   Спринцевание АСД 2 в гинекологии

В последнее время особое внимание сосредоточено на отборе пациенток с риском ЗВУР в середине беременности. При патологическом тройном профиле (концентрации АФП, ХГЧ и эстриола) и отсутствии изменений со стороны плода по данным УЗИ и амниоцентеза риск ЗВУР высок. Кроме того, повышение показателей кровотока в пуповинной и маточной артерии (увеличение резистентности) при допплерометрии в середине беременности ассоциировано с высоким риском возникновения ЗВУР по мере прогрессирования беременности.

При оценке ЗВУР учитывают целый ряд параметров:

  • — бипариетальный размер;
  • — окружность головки;
  • — окружность живота;
  • — соотношение окружностей головки и живота;
  • — длина бедра;
  • — соотношение длины бедра и окружности живота;
  • — количество околоплодных вод;
  • — приблизительная масса плода;
  • — данные допплерометрии кровотока в пуповинной и маточной артериях.

С помощью УЗИ в пренатальном периоде можно обнаружить ЗВУР у 50-90% плодов. Достоверность диагнозазависит от качества исследования, оцениваемых критериев и эффективности мер, предпринимаемых в соответствии с заключением. Например, улучшение наблюдают при соблюдении покоя, постельного режима, диетотерапии, отказе от курения, употребления наркотиков, алкоголя.

Результаты каждого УЗИ следует регистрировать на специальном графике. Например, график развития плода, размеры которого в середине беременности соответствуют примерно 10 процентилям, в дальнейшем может оставаться на этом же уровне (маловесный к сроку гестации) или снижаться (ЗВУР).

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ, РАЗВИТИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Важная часть профилактики — оценка модифицируемых факторов риска, устранить которые можно до беременности. Рациональное питание и отказ от курения способствуют росту плода у женщин с низкой массой тела или курящих (курящих с низкой массой). Обнаружение антифосфолипидных антител, ассоциированных с рождением ребенка с ЗВУР в анамнезе, считают показанием для назначения на ранних сроках низких доз ацетилсалициловой кислоты (по 81 мг/сут) к уменьшению вероятности возникновения ЗВУР.

Дородовое наблюдение

При замедлении темпов роста плода особое внимание уделяют коррекции всех модифицируемых ассоциированных факторов. Учитывая, что недостаточное питание и курение существенно влияют на массу плода в III триместре, в первую очередь рекомендуют рациональное питание и отказ от курения. У работающих женщин вероятность рождения ребенка с низкой массой выше. Освобождение от работы или госпитализация способствуют улучшению маточного кровотока и могут активизировать питание плода, имеющего факторы риска.

Цель клинического наблюдения — своевременное родоразрешение до ухудшения состояния плода, но после созревания его легких. Для этого требуется проведение 2 раза в неделю фетального мониторинга с нестрессовым тестом и оценкой биофизического профиля. В большинстве учреждений оценивают модифицированный биофизический профиль, включающий нестрессовый тест и определение ИАЖ. Окситоциновую пробу проводят редко, поскольку частота получения ложноположительных результатов составляет около 50%.

Лечение ЗВУР при беременности

При клиническом подозрении на ЗВУР возможна следующая тактика ведения.

При нормальных результатах фетального мониторинга и УЗИ в лечении необходимости нет.

Если во время УЗИ обнаруживают признаки ЗВУР, родоразрешение необходимо осуществить в 34 нед или позднее или на любом сроке при условии достоверного созревания легких плода. При выраженном маловодии амнциоцентез считают небезопасным, а иногда и невыполнимым. В таких случаях высок риск развития асфиксии у плода, поэтому родоразрешение должно быть экстренным независимо от зрелости легких, тем более что стресс, ассоциированный с ЗВУР, ускоряет созревание легких.

В случаях, когда УЗИ не предоставляет четкого заключения о ЗВУР, женщине рекомендуют соблюдение постельного режима, фетальный мониторинг и контрольное УЗИ через 3 нед.

Существует простой метод оценки состояния плода, который женщина может использовать самостоятельно, — подсчет шевелений каждый вечер в положении лежа на левом боку. Если в течение 1 ч беременная насчитывает менее десяти шевелений, она должна обратиться к врачу для оценки биофизического профиля. Некоторые специалисты рекомендуют всем женщинам независимо от риска вести дневник шевелений в последнем триместре.

Допплерометрическое значение определения систоло-диастолического отношения при ЗВУР изменено.

При задержке развития увеличивается сопротивление сосудов и формируется низкий, отсутствующий или обратный диастолический кровоток. Неинвазивность допплерометрии позволяет применять этот метод для отбора пациенток с высоким риском и определения срока родоразрешения в комбинации с модифицированным биофизическим профилем.

Родоразрешение

ЗВУР не является противопоказанием к индукции родов, но показания к кесареву сечению при ЗВУР должны быть расширены, поскольку плод с этим нарушением плохо переносит асфиксию. Поэтому во время родов при ЗВУР для диагностики ранних признаков РДС плода необходимо проводить постоянный электронный мониторинг.

В связи с вероятностью возникновения асфиксии новорожденного роды должны принимать акушеры-гинекологи и неонатологи.

Сразу после рождения ребенка осматривают в целях обнаружения врожденных аномалий и инфекционных заболеваний. Кроме того, рекомендуют контроль гликемии, поскольку у новорожденных отсутствуют достаточные запасы гликогена в печени. Более того, у таких детей нередко развивается гипотермия. РДС часто сопровождается угнетением состояния плода, поскольку ацидоз способствует снижению синтеза и высвобождения сурфактанта.

Урбанизация,
развитие различных отраслей промышленности, связанных с использованием
вредных химических веществ, повышенный уровень радиации, использование
пестицидов и других химикатов в сельском хозяйстве отрицательно влияют
на состояние здоровья населения в целом. Особый риск неблагоприятные
факторы внешней среды представляют для беременных, способствуя
осложненному течению беременности и родов, нарушению физиологических
взаимоотношений между материнским организмом и плодом.

Результатом могут
стать различные формы патологических состояний у плода и
новорожденного. Вызывать нарушения в организме матери и плода могут
также лекарственные препараты, курение, прием алкоголя, употребление
наркотиков, что увеличивает частоту самопроизвольных абортов,
преждевременных родов, тяжелых форм гестозов.

Выраженность
повреждающего воздействия вредных факторов на эмбрион/плод определяется
сроком гестации. Особенно неблагоприятно их воздействие в критические
периоды внутриутробного развития (преимплантация, ранний эмбриогенез и
плацентация). Повреждающий эффект также зависит от дозы и
продолжительности воздействия.

Химические агенты могут
оказывать повреждающее действие на организм плода косвенно, вызывая
изменения в организме матери, и действовать непосредственно при переходе
через плаценту. На производстве на беременных может воздействовать
множество химических соединений. Из них наиболее выраженной
эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его
производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид,
сероуглероды, никотин и др.

При воздействии ионизирующей радиации нарушение
эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы
облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает
внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто
обусловливает самопроизвольный аборт (60-70%).

Ионизирующая радиация в
период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий
развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и
система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после
12 нед беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и
типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

ПОДРОБНОСТИ:   Бак посев с определением чувствительности к антибиотикам

Во
время физиологически протекающей беременности в материнском организме
наблюдаются существенные анатомические, физиологические и биохимические
изменения. Эти адаптационные изменения направ-лены на создание
оптимальных условий для роста и развития плода.

https://www.youtube.com/watch?v=vispA_J1siU

Многие
из этих изменений начинаются практически сразу же после оплодотворения в
ответ на многочисленные сигналы, исходящие от плода или плодовых
тканей, и сохраняются на протяжении всей беременности. После родов и
прекращения лактации организм женщины возвращается к состоянию, бывшему
до беременности.

Во время беременности физиологическая
адаптация происходит практически во всех системах организма женщины: в
эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах, в системе
кроветворения и гемостаза, в дыхательной, мочевой, пищеварительной,
половой системах, в опорно-двигательном аппарате.

Эндокринная система. Эндокринные
изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой
сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая
железа внутренней секреции в яичнике — желтое тело беременности. Под
воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит
синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит
важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности.

Гипофиз: объем
передней доли гипофиза постепенно увеличивается по мере
прогрессирования беременности (до 35%), что обусловлено гиперплазией
пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов.
Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз, что
связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено
на подготовку организма беременной к лактации.

Угнетение продукции
фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов
происходит под влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона.
Содержание в крови соматотропного и антидиуретического гормона не
изменяется во время беременности. При неизмененном уровне
адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения
плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон.

Прогноз при ЗВУР

Отдаленный прогноз для детей со ЗВУР следует оценивать зависимо от этиологии задержки развития. Если исключены хромосомные аномалии, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и инфекции, прогноз, как правило, благоприятный. Тем не менее у детей с ЗВУР в дальнейшем более высок риск возникновения таких болезней, как артериальная гипертензия, диабет, атеросклероз.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Оказание
лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам,
новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику,
отличаясь от общемедицинской практики.

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется
амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и
ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Для
оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим
больным до настоящего времени имеются изолированные женские
консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения
поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение
за беременными в России проводится с использованием активного
диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет
собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения
беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в
стационаре.

Результаты наблюдения за течением беременности и данные
лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки
из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте,
направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре,
течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь
поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем
беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную
диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии
плода).

В женских консультациях и
акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование
гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по
невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных
специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в
центральном для определенной территории учреждении.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские
стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в
участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и
перинатальных центров.

С целью снижения материнской и
перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше
госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может
быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ
(Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых
концентрируются пациентки с: 1) сердечно-сосудистой патологией;

2)
сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4)
резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной
патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как
родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический
центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам,
родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном
уровне.

В последнее время большую роль в снижении
материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры,
которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры
оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и
высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с
особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения
реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

В
перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального
оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по
планированию семьи — регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В
перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в
том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

К наружным половым органам (genitaliaexterna, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Рис.
2.1. Наружные половые органы.1 — лобок; 2 — большая половая губа; 3 —
малая половая губа; 4 — передняя стенка влагалища; 5 — задняя стенка
влагалища; 6 — анус; 7 — промежность; 8 — вход во влагалище; 9 —
свободный край девственной плевы; 10 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 11 — клитор

Лобок (monspubis)
— нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у
взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой
клетчатки.

Большие половые губы представляют
собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но
менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых
губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших
половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и
задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ
называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendiminora)
— также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и
без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает
слизистую оболочку. Между ними находится преддверие влагалища, которое
становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к
клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть
клитора) и сзади (уздечка клитора).

ПОДРОБНОСТИ:   Проба Шиллера положительная: правила диагностирования

Клитор (clitoris)
состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых
половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и
прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На
свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани,
способной к эрекции, которое называется головкой.

Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными
ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая
артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды,
питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna)
через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее
ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность,
включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены,
несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней
подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение
составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из
эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное
сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя
латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую
подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica).
Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной
артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру
матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви.

Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее
артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр
которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис.
2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и
разделяется на трубную и яичниковую ветви.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

Промежность
представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее
границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка
копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности
составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного
положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового
дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и
мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно
делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены
седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная
поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца
покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости;

Рис.
2.3. Женская промежность.1 — мочеполовая диафрагма; 2 — наружное
отверстие мочеполового канала; 3 — малая половая губа; 4 — вход во
влагалище; 5 — край девственной плевы; 6 — внутренняя половая артерия; 7
— поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — мышцы сфинктера
мочеиспускательного канала и влагалища; 9 — седалищно-пещеристая мышца;
10 — луковично-пещеристая мышца (отрезана); 11 — сухожильный центр
промежности; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 —
анально-копчиковая связка; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m.
pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus)

Под
этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий
мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для
мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма
представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными
костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и
входит в перинеальное тело влагалища.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические
сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети
влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути,
отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к
лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных
кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки
поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие
подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние
поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы.
Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном
направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой,
собирающейся из маточной трубы и яичника.

Далее через связку,
подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в
лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из
яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой
артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой
вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи —
лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна
симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного
сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное
сплетение (plexushipogastricussuperior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexushipogastricussuperioretdexterinferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexusuterovaginalis, s. pelvicus).

Маточно-влагалищные
сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от
матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению
подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus).
Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от
маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние
отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Тазовая
клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его
органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и
околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на
других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках