06.03.2019      14      Комментарии к записи Тромбофилии в акушерстве и гинекологии отключены
 

Тромбофилии в акушерстве и гинекологии


АФС-синдром – проявление тромбофилии

Антифосфолипидный синдром – одна из неблагоприятных форм тромбофилии. Был открыт английским ревматологом Г. Р. В. Хьюзом в 1986 году. Проводя анализы и клинические наблюдения, он пришел к заключению, что речь идет о системном синдроме, в основе которого лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам в тромбоцитах эндотелий и нервной ткани.

Через 20 лет после этого открытия мы принимали участие в конгрессе, который был посвящен антифосфолипидному синдрому. Некоторые моменты были уточнены, было высказано предположение, что в основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам большинства органов и тканей человека.

Отсюда и самые разнообразные клинические проявления антифосфолипидного синдрома, которые один из ведущих исследователей назвал хамелеоном. Сюда входят:

  • венозные и артериальные тромбозы (встречаются при сочетании антифосфолипидного синдрома с генетическими формами тромбофилии или с гипергомоцистеинемией);
  • многократные выкидыши;
  • тромбоцитопения;
  • инсульт;
  • кожные язвы;
  • поражение клапанов сердца;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • артрит;
  • гемолитическая анемия;
  • легочная гипертензия;
  • атеросклероз;
  • некроз пищевода.

Для сочетанных форм тромбофилии, то есть наиболее тяжелых форм характерны мезентериальный тромбоз и катастрофический антифосфолипидный синдром с травматической микроангиопатией.

Связь тромбофилии и синдрома потери плода

К настоящему времени накопилось очень много данных по поводу взаимосвязи между тромбофилией и риском потери плода.

При мутации Лейдена этот риск увеличивается до 32%, при резистентности к активированному протеину C это фенотип мутации Лейдена, который встречается при очень многих состояниях.

Тромбофилия, конечно, является и фактором риска венозного тромбоза. Более того на последнем Всемирном конгрессе по гемостазу эксперты говорили о том, что в абсолютном большинстве случаев тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии, обнаруживается ретроспективно та или иная форма тромбофилии.

ПОДРОБНОСТИ:   Спайки в малом тазу (спаечная болезнь)

Таким образом мы можем предположить, что тромбоэмболия генетически детерминирована. Она не является прямым следствием тромбофилии, но тромбофилия является очень неблагоприятным фоном и поэтому наличие еще какого-либо разрешающего фактора способствует возникновению этого порой смертельного осложнения.

Проблемы тромбофилии в клинической практике еще обусловлены тем, что генотип и фенотип далеко не всегда совпадают.

Намного проще диагностировать тромбофилию и управлять ею, если имеет место совпадение генотипа и фенотипа во время беременности.

Местные и общие факторы тромбозов

Факторами риска тромбозов в условиях тромбофилии является применение во время беременности:

  • оральной контрацепции;
  • гормонозаместительной терапии;
  • химиотерапии;
  • даже натуральных гестагенов.

Хотел бы обратиться к уважаемым коллегам, чтобы у них не создавалось впечатление, что я не рекомендую применять гормональные препараты или химиотерапию, они имеют право это делать. Но мы должны знать о том, что помимо прямого предназначения эти препараты могут обладать нитрогенным эффектом.

Часто сегодня в клинической медицине говорится о мутации Лейдена. Хотел бы несколько слов сказать о том, что является следствием мутации Лейдена. Первое, особенно при гомозиготной форме мутации Лейдена, это резистентность к активируемому протеину C. Фактически второй по важности естественный антикоагулянт выпадает из противосвертывания крови, снижается фибринолитическая активность. Таким образом нарушается противотромботические механизмы не только первой, но и второй линии.

Клинические проявления мутаций Лейдена могут отсутствовать и появляться только под действием какого-либо провоцирующего фактора:

  • беременность;
  • оральные контрацептивы;
  • инфекционные заболевания.

Важно отметить, что резистентность к протеину C (этот фенотип) встречается при самых разнообразных состояниях ¬– при применении гормональной контрацепции, препаратов заместительной гормональной терапии, у больных злокачественными заболеваниями, практически при всех осложнениях беременности. То есть можно говорить о том, что фенотип мутации Лейдена очень широко распространен в клинической практике. С этим фактором нужно считаться. Только по этому показателю можно судить, насколько важно сегодня применение противотромботических препаратов.

Хотел бы несколько слов сказать о гормональных контрацептивах, их ятрогенных эффектах. Во-первых, они инициируют хроническое внутрисосудистое свертывание крови, что чревато угрозой целого ряда осложнений во время беременности.

ПОДРОБНОСТИ:   Тесты функциональной диагностики


Во-вторых, выяснилось, что эти препараты повышают уровень гомоцистеина, тоже одного из неблагоприятных факторов не только тромбозов, но и целого ряда других осложнений, таких, как рост плода и прочее.

Поэтому женщины, которые принимают гормональные контрацептивы и собираются в дальнейшем забеременеть, должны обязательно обратиться к врачу. Обязательно потребуется время между окончанием приема гормонального контрацептива и наступлением беременности. Мы считаем оптимальным срок от 3-х до 6-ти месяцев.

Критерии циркуляции АФА

Мы обязаны проверить, имеет ли место циркуляция АФА. Клинические критерии в последние годы расширены, к ним относятся:

  • наличие одного или несколько случаев артериального и венозного тромбозов в анамнезе;
  • осложнение беременности;
  • наличие синдрома потери плода;
  • наличие тяжелой формы преэклампсии;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты либо в текущей беременности, либо в анамнезе.

Неврологические проявления тромбоцитопении так же являются одним из критериев, которые наводят на мысль о циркуляции АФА.

Понятие синдрома потери плода было внедрено в практику после открытия тромбофилии. В частности антифосфолипидный синдром потери плода – это обобщающий термин, может происходить и в результате невынашивания беременности, и в результате задержки внутриутробного развития, и при тяжелой форме преэклампсии, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Обратите внимание, что в эти критерии входят:

  • один или более самопроизвольных выкидышей на сроках до 10 недель;
  • мертворождение;
  • антенатальная гибель плода;
  • неонатальная смерть как осложнение преждевременных родов;
  • 3 и более самопроизвольных выкидышей на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, хромосомные, гормональные причины невынашивания беременности.


Органы и системы, которые наиболее часто вовлекаются в системный антифосфолипидный синдром – это система гемостаза, сердечно-сосудистая система, легкие, головной мозг, надпочечники, плацента, печень, почки, слуховой и зрительный аппараты.

ПОДРОБНОСТИ:   Грязелечение в гинекологии г Саки: процедуры, цена в санатории Крыма


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках