08.03.2019      32      Комментарии к записи Акушерство и гинекология — ТЕМА: СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. отключены
 

Акушерство и гинекология — ТЕМА: СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК.


Что вызывает септический шок?

Основные
очаги инфекции при септическом шоке в
акушерстве — матка при осложненном
аборте и послеродовом эндометрите,
молочные железы при мастите,
послеоперационная рана при ее нагноении.
К наиболее значимым факторам риска
развития септического шока можно отнести
множество факторов:

  • Низкий
    социально-экономический статус.

  • Иммунодефицитное
    состояние.

  • Хронические
    очаги инфекции (урогенитальный тракт).

  • Сахарный
    диабет.

  • Оперативные
    вмешательства (кесарево сечение).

  • Внебольничный
    инфицированный аборт.

  • Преждевременные
    роды.

  • Кровопотерю,
    геморрагический шок (предлежание
    плаценты, отслойка плаценты).

  • Внутриматочные
    манипуляции.

  • Анемию
    .

  • Преэклампсию
    и эклампсию.

К
основным возбудителям сепсиса и
септического шока в акушерстве относят
Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus
spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp,
Proteus spp, различные виды грибов.

Септический аборт

Инфицирование
чаще всего происходит восходящим путем
в процессе аборта или послеабортном
периоде. Реже наблюдают первичное
инфицирование плодных оболочек (амнионит,
хорионит) с последующим прерыванием
беременности. Этиологический спектр
возбудителей инфекционных осложнений
абортов практически сходен с таковым
при воспалительных заболеваниях органов
малого таза Характерна полимикробная
этиология с преобладанием аэробно-анаэробных
ассоциаций микроорганизмов влагалищной
микрофлоры.

Основные
возбудители энтеробактерии (чаще Е.
colî), грамположительные кокки (Streptococcus
pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus и др ) и неспорообразующие
анаэробы (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp,
Peptostreptococcus spp). В отдельных случаях
(особенно при криминальных абортах)
возбудителем может быть Clostridium peijhngens.

Яндекс.Директ

Строим
Срубы от 165 000р. Акция!
Цены
2014 г.! Производим. Опыт 9 лет.Гарантия.
Доставка и Проект в
подарок!рубим-дом.comАдрес и телефон

Готовые
проекты домов и коттеджей
Более
2700 уникальных проектов загородных
домов, коттеджей, бань.plans.ru

Для
послеродового эндометрита характерны
восходящий путь инфицирования из
влагалища и шейки матки, полимикробная
этиология послеродового эндометрита.
В подавляющем большинстве наблюдений
(80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных
условно-патогенных микроорганизмов,
входящих в нормальную микрофлору половых
путей у женщин. Чаще всего при этом
возбудителями послеродового эндометрита
выступают энтеробактерии и энтерококки,
а из облигатных анаэробов — бактероиды.

  • Факультативные
    анаэробы: Enterobacteriaceae Е coli (17-37%), реже
    Proteus spp , Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus
    faecalis (37-52%)

  • Облигатные
    анаэробы: Bacteroides fragilis (40-96%), реже
    Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp

  • Несколько
    реже обнаруживают Streptococcus pyogenes,
    Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) и др.

Манипуляции:

  • Кюретаж
    полости матки для удаления инфицированных
    остатков плодного яйца, промывание
    матки раствором антисептика.

В
настоящее время обязательно профилактическое
применение антибактериальных препаратов
при проведении аборта.

При
обнаружении септического аборта
используют следующие схемы:

  • амоксициллин
    клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно
    3-4 раза в сутки,

  • тикарциллин
    клавулановая кислота по 3,2 г внутривенно
    4 раза в сутки,

  • карбапенемы
    (например, имипенем циластатин или
    меропенем) по 0,5 г внутривенно 4 раза в
    сутки.

Альтернативные
схемы:

  • цефалоспорины
    II-III поколения (цефуроксим 1,5 г внутривенно
    3 раза в сутки, цефтриаксон 2,0 г внутривенно
    1 раз в сутки) и метронидазол 500 мг
    внутривенно 3 раза в сутки,

  • клиндамицин
    900 мг внутривенно 3 раза в сутки и
    гентамицин 5-6 мг/кг внутривенно или
    внутримышечно за одно введение,

  • офлоксацин
    400 мг внутривенно 2 раза в сутки и
    метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза
    в сутки.

ПОДРОБНОСТИ:   Причины повышенных лейкоцитов в мазке

При
обнаружении С ре$пщет назначают препараты
пенициллина в больших дозах — 10-20 млн ЕД
в сутки.

Список сокращений

АД — артериальное давление;

в/в — внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ — жизненная емкость легких;

ИЛ — интерлейкин;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

КФ — клубочковая фильтрация;

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

п/к — подкожно;

ПОН — полиорганная недостаточность;

РАН – Российская академия наук;

РФ – Российская Федерация;

САД — среднее артериальное давление;

СРВ — С-реактивный белок;

ССВО — синдром системного воспалительного ответа;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ФНО-? – фактор некроза опухоли ?;

ЧД — частота дыхания;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ЭКГ — электрокардиография;

MRS A — methicillin-resistant Staphylococcus aureus;

PCT — прокальцитониновый тест;

RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists;

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

1. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 p.

2. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a 1st edition April 2012

3. Bacterial Sepsis following Pregnancy. RCOG. Green-top Guideline No.64b. 1st edition, April 2012

Термины и определения

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Септический шок – тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии.

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Эта патология наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции. Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

Инструментальные исследования

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендуется проведение рентгенологического исследования брюшной полости [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 21].
  • Рекомендуется проведение ЭКГ [19].

УЗИ
органов малого таза позволяет установить
наличие образований в малом тазу, оценить
размеры матки и наличие в ее полости
посторонних включений.

ПОДРОБНОСТИ:   Из-за каких проблем с маткой может болеть спина?

КТ
или МРТ позволяет выявить септический
тромбофлебит тазовых вен, абсцессы
малого таза, тромбоз яичниковой вены.

Рентгенография
легких позволяет выявить признаки ОРДС.
Бактериологические исследования
применяют для назначения этиотропного
лечения посев из отделяемого матки,
операционной раны, крови и мочи. Для
адекватного выбора лечебной тактики
чрезвычайно важно своевременно заметить
признаки сепсиса, ПОН и септического
шока в соответствии с общепринятыми
критериями.

Лечащего
врача должны настораживать не всегда
объяснимые нарушения функции отдельных
органов и систем, особенно в послеродовом
или послеоперационном периоде. На
клиническую выраженность воспалительной
реакции может оказывать влияние
проведение профилактической
антибактериальной терапии, инфузионной
терапии и обезболивания родов или
кесарева сечения.

Приложение В. Информация для пациентов

Для лечения сепсиса в последние годы привлекает внимание экстракорпоральная фармакотерапия. Этот метод может быть основан на регионарном введении препаратов, на использовании различных носителей или векторов, обладающих тропностью к определенным органам или их клеткам. В качестве «контейнеров» для доставки лекарственных средств используются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В роли объекта для направленного транспорта могут быть антибактериальные, химиотерапевтические и другие средства.

С помощью методов экстракорпорального воздействия достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма.

Сепсис относится к тяжелым инфекционным осложнениям. При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность достигает 65%. Успех терапии родильниц с сепсисом после кесарева сечения во многом зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений. Профилактика сепсиса, наряду с совершенствованием техники и условий проведения операции кесарева сечения, должна строиться на базе улучшения микроциркуляции путем нормоволемической гемодилюции, оптимизации применения антибактериальных препаратов, профилактики и лечения эндометрита, а также восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде.

Послеродовой и послеоперационный эндометрит

Во
время кесарева сечения с целью профилактики
показано однократное интраоперационное
(после пережатия пуповины) введение
одной терапевтической дозы антибиотика
широкого спектра действия:

  • цефалоспоринов
    I-II поколения (цефазолин, цефуроксим),

  • аминопенициллинов
    и ингибиторов бета-лактамаз (ампициллин
    сульбактам, амоксициллин клавулановая
    кислота).

Профилактическое
введение снижает риск развития
послеродовых инфекционных осложнений
на 60-70%.

При
послеродовом и послеоперационном
эндометрите после удаления маточного
содержимого и промывания матки раствором
антисептика применяют следующие схемы
антибактериальной терапии:

  • амоксициллин
    клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно
    3-4 раза в сутки,

  • цефалоспорины
    II-III поколения (цефуроксим по 1,5 г
    внутривенно 3 раза в сутки, цефтриаксон
    по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и
    метронидазол по 500 мг внутривенно 3 раза
    в сутки,

  • клиндамицин
    900 мг внутривенно 3 раза в сутки и
    гентамицин — 5-6 мг/кг внутривенно или
    внутримышечно за одно введение.

При
неэффективности опорожнения матки от
детрита, промывания дезинфицирующими
растворами и назначения антибиотиков
ставят вопрос об удалении матки вместе
с трубами, что имеет определяющее
значение для исхода.

Если
источником сепсиса выступают гнойный
мастит, нагноение послеоперационной
раны, то показано широкое вскрытие
гнойника, его опорожнение и дренирование.

В
остальном, после удаления основного
очага инфекции, при интенсивной терапии
септического шока в акушерстве
придерживаются принципов, разработанных
отечественными и зарубежными
исследователями для лечения и сепсиса,
и септического шока в целом.

1.2 Этиология и патогенез

Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям. Его могут вызывать большинство патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.

ПОДРОБНОСТИ:   Новости в акушерстве и в гинекологии

Среди популяции различных видов стафилококка как основных возбудителей сепсиса, неуклонно увеличиваются метициллинорезистентные штаммы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae [2, 4, 5].

С современных позиций, развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций.

Если регулирующие системы неспособны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску ДВС-синдрома, развитию моно- и полиорганной дисфункции. При сепсисе наблюдают глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия) [4, 5].

Бактериемия – присутствие инфекта в системном кровотоке – одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторы риска бактериемии: нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры.

Чаще всего обнаруживают Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Регистрация бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса, аргументации тяжести течения патологического процесса, для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и оценки ее эффективности [6, 7].

1.5 Классификация

Классификация акушерского сепсиса многообразна.

По характеру и длительности клинического течения выделяют:

  • молниеносный (1-3 дня): тяжелое бурное течение, резко выраженная интоксикация, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
  • острый сепсис (до 6 недель);
  • подострый или затяжной (более 6 недель);
  • хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе есть указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта.

Также выделяют классификации в зависимости от локализации первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя (бактерии, вирусы и т.д.).

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация ССВО

ССВО

Диагноз ССВО устанавливается при наличии 2 и более следующих клинических признаков:

температура


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках