12.03.2019      19      Комментарии к записи Ручное обследование в гинекологии отключены
 

Ручное обследование в гинекологии


Показания

Показаниями к проведению осмотра женщины на гинекологическом кресле являются:

  • медицинский осмотр с целью профилактики возникновения гинекологических заболеваний;
  • сбой месячного цикла;
  • боль внизу живота;
  • патологические выделения, имеющие неизвестную причину, обильность, окрас и консистенцию;
  • беременность и роды;
  • период после родов;
  • перенесённые оперативные вмешательства на половом органе;
  • аборт;
  • подозрение развития беременности за пределами полости матки;
  • наличие кистозных новообразований;
  • возникновение зуда, жжения и других неприятных симптомов в период процесса мочеиспускания.

Обследование женских половых органов проводится опытным гинекологом на специальном гинекологическом кресле пальпаторно (бимануально), а также при помощи стерильных инструментов. Данные методы осмотра не вызывают болезненных ощущений и дискомфорта, поэтому и не нуждаются в проведении анестезии.

Когда необходимо пройти обследование у гинеколога?

Трудно переоценить важность регулярного комплексного гинекологического обследования — от репродуктивного здоровья зависит общее самочувствие женщины, качество ее сексуальной жизни, фертильность и здоровье ее будущих детей. Наши врачи-гинекологи с максимальным тактом помогут в решении любых вопросов, связанных с женским здоровьем.

Сбор анамнеза

Первичным методом диагностики является сбор анамнеза, цель которого — получение наиболее полной информации о состоянии общего и гинекологического здоровья пациентки. Врача могут интересовать не только особенности менструального цикла и половой жизни женщины, но также ее наследственность, перенесенные в прошлом заболевания и операции, условия жизни женщины и состояние здоровья ее мужа.

Ручное обследование в гинекологии

Особое внимание обращается на возраст пациентки. Ведь те или иные особенности ее здоровья в одних случаях рассматриваются как патология, а в других — как норма. Например, отсутствие менструации в репродуктивном возрасте говорит о наличии эндокринных или гинекологических нарушений, а в детском и пожилом возрасте является показателем здоровья.

Другой пример — межменструальное кровотечение. В репродуктивном возрасте это может рассматриваться как осложнение после аборта или симптом воспалительного заболевания органов малого таза. Вагинальное кровотечение у пожилой женщины может сигнализировать об опухолевых процессах, у девушки-подростка — о дисфункции яичников.

На состоянии женского здоровья может сказаться и образ жизни пациентки. Работа на «вредном» производстве, постоянный перегрев или переохлаждение организма, тяжелый физический труд, профессиональное занятие спортом — все это влияет на репродуктивное здоровье женщины.

То же касается и неправильного питания. Увлечение различными диетами может привести к замедленному развитию половых органов, нарушению менструального цикла и к бесплодию. (Если вы хотите решить проблему лишнего веса без ущерба для организма, обратитесь к нашему высококвалифицированному диетологу).

Гинекологический осмотр — это обследование на смотровом кресле. Именно на гинекологическом осмотре могут обнаружиться такие «бессимптомные» болезни, как киста яичников, некоторые инфекционные и воспалительные заболевания.

Подготовка к гинекологическому осмотру заключается в следующем: необходимо накануне вечером опорожнить кишечник, а утром, непосредственно перед посещением врача, — освободить мочевой пузырь. Иначе пальпация и осмотр на гинекологическом кресле будут затруднены для врача.

Перед осмотром можно принять душ, но нельзя спринцеваться — в этом случае мазок будет неинформативным.

Необходимо сообщить врачу дату последней менструации, так как от дня цикла зависит состояние внутренних половых органов.

Гинекологическое обследование на кресле (ручное и с помощью зеркал) помогает врачу оценить состояние вульвы, слизистой влагалища, шейки матки и одновременно взять биоматериал для исследования. При бимануальном исследовании оценивается болезненность, размеры матки, состояние придатков матки. Благодаря этому методу доктор может заподозрить наличие маточной или внематочной беременности, кисты яичников, воспаления придатков, миомы матки, эндометриоза. Для уточнения диагноза применяются УЗИ и лабораторные тесты.

Ручное обследование в гинекологии

Гинекологический осмотр лучше проходить не во время менструации, а в первые дни после ее завершенияе. Исключение — острые боли или нарушения менструального цикла.

Ультразвуковое исследование необходимо, если нужно увидеть состояние и размеры яичников, матки и маточных труб, определить наличие в яичниках зрелых фолликулов или желтого тела, а также выявить структуру и толщину эндометрия.

С помощью УЗ-мониторинга (или фолликулометрии) можно проконтролировать функцию яичников, проследить созревание яйцеклетки в динамике.

УЗИ при беременности помогает проанализировать развитие плода и обнаружить внутриутробные пороки.

Гинекологическое исследование служит дополнительным источником беспокойства и неловкости для женщин. Женщин волнует не только то, что осмотр будет неприятным или даже болезненным, но их также смущает (что можно понять) то, что им придется обнажить половые органы и почувствовать руки медицинского персонала во влагалище. Иногда имеется страх и неуверенность, все ли нормально, а также в том, как они выглядят или пахнут.

Многие женщины не знают, каково на ощупь их влагалище, и не очень осведомлены о строении половых путей или шейки матки. Часто они также не понимают, зачем врач проводит гинекологическое исследование, если их ничего не беспокоит. Что доктор там ищет?

В силу того, что женщины становятся все более требовательными пациентами в системе здравоохранения, в последние годы стали уделять особое внимание обучению врачей проведению бережного гинекологического исследования. Мы научились концентрироваться на получении согласии женщины на процедуру, обеспечении конфиденциальности и стремлении добиться понимания женщиной того, что мы делаем, беседуя с ней во время процедуры.

Как и многие вещи в медицине, ценность и экономическая обоснованность рутинного гинекологического исследования в качестве диагностического метода, а также его психологическая составляющая для пациентки не обсуждалась. Немногие из нас знают, какие существуют доказательства в пользу и против рутинного применения гинекологического исследования во время взятия Пап-мазка.

Крайне важно обеспечить спокойную обстановку для пациентки, объяснив ей суть процедуры и получив согласие. Если это первое для нее исследование, покажите женщине зеркала и другие инструменты, которые вы будете использовать для взятия мазков. Дайте женщине возможность опорожнить мочевой пузырь перед обследованием.

Затем попросите ее раздеться и лечь на кресло, накрывшись простыней. Поставьте ширмы вокруг кресла, чтобы женщина почувствовала себя в безопасности. Для осмотра половых органов нужен хороший источник света. Следует правильно подобрать зеркало, которое обеспечит наилучшую визуализацию. Зеркала следует подогреть в теплой воде.

После того как шейка матки и влагалище были осмотрены и взяты все необходимые анализы, зеркала убираются, а на перчатки наносится смазка. Одной рукой врач разводит малые половые губы, а пальцы второй аккуратно вводит во влагалище и нащупывает шейку матки. В этот момент важно предупредить женщину, что она может почувствовать давление, потому что вы пытаетесь определить размер ее матки.

ПОДРОБНОСТИ:   Лазеротерапия в гинекологии - Гинекология

Аккуратно нажмите одной рукой над лобком, при этом тело матки будет баллотировать между кончиками пальцев обеих рук. После этого можно сообщить женщине размер и положение ее матки. Можно также спросить, почувствовала ли она свою матку между пальцами, поскольку это один из редких моментов, когда женщина может ощутить данный орган.

После того как вы оценили размер матки, уточните у женщины, нет ли болезненности при смещении шейки матки. Затем проведите бимануальную пальпацию придатков через своды влагалища, обращая внимание на наличие узлов, кист и болезненности. В конце осмотра следует предложить женщине салфетку, чтобы она вытерла остатки смазки, перед тем как одеться.

Американское онкологическое общество и Национальный институт рака рекомендуют включать гинекологическое исследование вместе со взятием мазка по Папаниколау и обследованием молочной железы в состав регулярного рутинного обследования у женщин.

Раньше считалось, что гинекологическое исследование может служить своеобразным скринингом на патологию таза. Однако в качестве скрининга рутинное проведение гинекологического исследования сомнительно. Следует иметь в виду, что мы обсуждаем гинекологическое исследование как альтернативу взятию Пап-мазков и одна процедура необязательно влечет за собой другую.

Теоретически можно обнаружить заболевания со стороны влагалища, шейки матки, матки, маточных труб и яичников. Пап-мазок служит эффективным методом скрининга на плоскоклеточный рак шейки матки. К остальным наиболее частым видам рака у женщин относятся рак яичников и эндометрия. Ни один из этих видов рака не встречается часто, и, как правило, они обнаруживаются у женщин более старшего возраста. Гинекологическое исследование не позволяет с достаточной чувствительностью обнаружить данные виды рака.

Grover и Quinn изучили этот вопрос. В их исследовании участвовало более 2500 женщин в возрасте от 25 до 92 лет, которым проводилось гинекологическое исследование и анализ уровня СА-125 в крови (увеличение — биомаркер рака яичников). Если при гинекологическом исследовании выявлялась патология придатков матки или был повышен уровень СА-125, женщина направлялась на УЗИ.

При обследовании только у 1,5% женщин была обнаружена патология придатков, прогностическая значимость положительного результата диагностики доброкачественных изменений придатков матки составила 22%. Приблизительно у 13% женщин при тазовом обследовании матка описывалась как «бугристая или с миоматозными узлами», однако диагностическая ценность такой находки не очень значима, поскольку узлы редко прогрессируют до злокачественных.

К другому заболеванию, при котором может быть важно гинекологическое исследование, относится эндометриоз, в первую очередь из-за отдаленных последствий в виде бесплодия. И снова, эндометриоз не соответствует критериям для скрининга. Патогенез заболевания малопонятен, методов лечения с доказанной эффективностью нет. Поэтому гинекологическое исследование полезно для выявления признаков эндометриоза только у женщин с симптомами заболевания.

Была изучена диагностическая ценность пальцевого ректального исследования в качестве части рутинного гинекологического исследования. После проведения 270 ректальных исследований у женщин в возрасте до 40 лет диагностический выход данной процедуры оказался нулевым. Это говорит о том, что у молодых здоровых женщин нет необходимости в проведении ректального исследования вместе с гинекологическим осмотром.

Бимануальное исследование

Осмотр пациентки на гинекологическом кресле в основном начинается с забора биоматериала на определение микрофлоры, а также осмотра шейки матки при использовании гинекологического зеркала, которое входит в набор для осмотра. Данный гинекологический набор можно без проблем прибрести в любой аптеке.

После этих манипуляций гинеколог начинает проводить влагалищное исследование. Данное исследование может быть одноручным либо же двуручным. При помощи бимануального исследования врач может оценить состояние нижнего сегмента матки, увеличение размеров матки, её форму, а также и консистенцию.

У женщин, которые находятся в положении, матка становится более мягкой и эластичной. В случае наличия онкологических опухолевых новообразований стенки матки начинают сильно уплотняться и становятся неоднородными. В ходе бимануального исследования также проверяется подвижность и состояние наружного зева, а также присутствие болезненности при пальпации.

Двуручное исследование, или его называют бимануальным либо же вагинально-абдоминальным, выполняется для обследования органов, расположенных в малом тазу. В период этой манипуляции женщине необходимо сесть на гинекологическое кресло, после этого врач в стерильных перчатках раздвигает половые губы и проводит внутренне исследование.

В ходе бимануального исследования проводится внутренне исследование пальцами одной руки, а также наружная пальпация полости брюшины второй верхней конечностью. При помощи этой манипуляции можно определить наличие загиба матки, её возможного опущения, а также наличие заболеваний репродуктивной системы.

У худых женщин при таком осмотре очень хорошо прощупываются придатки матки, в которых могут возникать различные патологические и воспалительные процессы при попадании в них вредных микроорганизмов.

Проведение осмотра в зеркалах

У всех нас бывали случаи, когда шейку матки было очень сложно вывести для взятия мазка. Проблема чаще всего исходит из недостаточного понимания, где на самом деле расположена шейка матки, неправильно подобранного оборудования и плохого источника света. Если у вас возникли проблемы с проведением осмотра в зеркалах, воспользуйтесь одним из следующих советов:

  • Правильно уложите женщину. Для того чтобы сместить таз женщины кпереди, подложите небольшую подушку под ягодицы. У некоторых врачей вошло в привычку просить женщину сжать кулаки и подложить их под ягодицы. Это не только очень неудобно, но и заставляет женщину чувствовать себя более уязвимой и неспособной дотянутся до вас и остановить, если она вдруг почувствует боль.
  • Если у вас не получается вывести шейку матки, можно провести пальцевое обследование и «найти» ее (как будто она где-то потерялась). Если ни вы, ни женщина не нервничаете, то чаще всего в этом нет необходимости. Если вам все-таки необходимо это сделать, то, чтобы не повлиять на качество мазков, для смазки лучше использовать воду, а не гель.
  • Лучше иметь несколько различных зеркал наготове. Если вы пользуетесь пластиковыми инструментами, убедитесь, что у вас есть также зеркала с широкими створками, которые удобно использовать у женщин с опущением матки. Если у женщины выраженное опущение стенок влагалища, срежьте с резиновой перчатки большой палец и наденьте его поверх зеркала, как трубку. Такой подход будет удерживать боковые стенки влагалища.
  • Если вы пользуетесь зеркалом Куско, вставляйте его рукояткой, направленной в сторону кресла. Вам может потребоваться подушка (как описано выше), для того чтобы рукоятка не уперлась в сиденье. Зеркала сделаны так, что наиболее длинная створка расположена ближе всего к держателю и укладывается в нижний свод влагалища. Более короткая верхняя створка позволяет вывести шейку матки, расположенную на конце передней стенки влагалища. Если устанавливать зеркало держателем вверх (направленной в сторону живота пациентки) нижняя створка может закрыть шейку матки.
  • Женщинам в постменопаузе следует перед взятием мазка в течение нескольких недель каждые 2-3 дня использовать эстрогенсодержащий крем или пессарий.
  • Помните, что влагалище направлено вниз и кзади, поэтому не следует вводить зеркало слишком горизонтально. Часто обе створки зеркала становятся в передний или задний свод, и видна только слизистая влагалища. Потяните зеркало немного на себя и направьте его в сторону копчика женщины, так чтобы верхняя створка расположилась кпереди от шейки, а нижняя — кзади.
  • Если женщина очень напряжена и выталкивает зеркало, напрягая мышцы влагалища, попросите сделать усилие, как во время дефекации. Это приводит расслаблению влагалища и облегчению процедуры осмотра в зеркалах и для пациентки, и для врача.
  • Приобретите набор корнцангов и пулевые щипцы, для того чтобы использовать их в случае необходимости.
  • В наличии должно быть несколько толстых ватных палочек. Ими удобно вытирать слизь, выделяющуюся из канала шейки матки, и выделения во влагалище. Данный прием позволяет лучше обследовать шейку матки и получить более качественные мазки (содержащие клетки, а не слизь) и материал из канала шейки матки для анализа на хламидиоз.
ПОДРОБНОСТИ:   Детская гинекология - симптомы и причины, лечение и помощь врача при Детская гинекология, описание болезни.

Подготовка

Перед походом к врачу гинекологу женщине следует подготовиться. Подготовка должна начинаться с проведения гигиены полового органа и одевания обязательно чистого нижнего белья.

За день перед планируемым посещением врача необходимо воздержаться от половых контактов, особенно без использования средств, предназначенных для предохранения от нежелательной беременности и заболеваний передающихся половых путём. Это необходимо для того чтобы избежать возникновения выделений из полости влагалища в период осмотра.

Исследование не рекомендуется проводить в период непосредственной менструации. Также рекомендуется выполнить процедуры для удаления волосяного покрова с зоны лобка и области бикини.

На приём к врачу с собой необходимо иметь гинекологический набор, заранее приобретённый в аптеке. В составе этого набора имеются все необходимые медицинские инструменты необходимые гинекологу для проведения бимануального исследования.

Перед проведением манипуляции не рекомендуется принимать пищу, способствующую повышенному образованию газов, чтобы не оказаться в неловкой ситуации, когда гинеколог будет ощупывать половые органы, надавливая на них пальпаторно.

В связи с тем, что бимануальное исследование основано лишь на пальпации, то только практические умения и знания помогут врачу достоверно и правильно оценить состояние внутренних половых органов женщины и выявить наличие гинекологических недугов на ранних стадиях их возникновения. Когда в период бимануального осмотра у гинеколога возникают какие-либо подозрения, то он может назначить женщине дополнительный комплекс исследований органов малого таза.

История заболевания

История гинекологического заболевания состоит из описания проблемы, которая явилась причиной визита (основная жалоба, история болезни); анамнез менструальной функции, акушерских и венерических заболеваний; гинекологических симптомов, истории развития нарушений и лечения.

Симптомы на момент обращения изучаются с помощью следующих вопросов:

  • тазовые боли (локализация, длительность, характер, провоцирующие и смягчающие факторы);
  • аномальное влагалищное кровотечение (объем, длительность, связь с менструальным циклом);
  • выделения из влагалища (цвет, запах, консистенция), раздражение или оба показателя.

Пациенток репродуктивного возраста опрашивают на предмет наличия симптомов беременности (утренняя тошнота, болезненность молочных желез, задержка менструального цикла).

Оценка менструальной функции включает в себя следующее:

  • возраст менархе; длительность менструации;
  • длина и регулярность интервалов между менструациями;
  • первый день последнего менструального цикла;
  • даты предыдущего цикла;
  • цвет и объем выделений;
  • симптомы, сопровождающие менструацию (спазмы, жидкий стул).

Обычно менструальные выделения имеют средне- или темно-красный цвет, длительность 5 дней (±2) дня, с промежутком 21-35 дней; средний объем выделений 30 мл (варьируется от 13 до 80 мл), с максимальной интенсивностью на 2-й день. Прокладка или тампон поглощают от 5 до 15 мл. Нередки спастические боли за день до и в первый день менструации.

Безболезненные, скудные, темные, слишком краткие или длительные, нерегулярные вагинальные кровотечения предполагают отсутствие овуляции (ановуляцию).

Акушерский анамнез включает в себя даты и исход всех беременностей, а также внематочных и молярных беременностей.

Анамнез половой жизни должен быть собран профессионально корректно и включать в себя следующие вопросы:

  • частота сексуальных контактов;
  • количество половых партнеров;
  • использование контрацептивов;
  • незащищенный секс;
  • результат сексуального контакта (удовольствие, оргазм, диспареуния).

Гинекологический анамнез включает в себя вопросы о гинекологических симптомах (например, боль), проявлениях (влагалищное кровотечение, выделения), а также предшествующие диагнозы и результаты всех проводимых исследований.

Скрининг домашнего насилия должен производиться регулярно. Методы включают анкетирование и интервью со специалистами. У пациенток, которые не признают подверженность насилию, следующие находки указывают на возможность насилия:

  • несостоятельные объяснения имеющихся травм;
  • отсрочка обращения за помощью;
  • необычные соматические жалобы;
  • психиатрические симптомы;
  • частые визиты в отделения неотложной помощи;
  • повреждения головы и шеи;
  • преждевременные роды плодом с низкой массой тела.
ПОДРОБНОСТИ:   Родовое отделение - ГКБ Кончаловского

У беременных

Бимануальное исследование в период вынашивания плода выполняется несколько раз. Первый раз это когда пациентка приходит к врачу на осмотр для подтверждения возможной беременности и становления на учёт. Повторный осмотр выполняется на 6 или 7 месяца, а также непосредственно перед родами.

В период протекания беременности женщина регулярно сдает лабораторные анализы и проходит процедуру ультразвукового обследования. При помощи данных манипуляций можно выявить наличие инфекций и болезней, передающихся половым путём и устранить их как можно быстрее, поскольку вредные микроорганизмы неблагоприятно воздействуют на рост и развитие плова внутри утробы, а также могут спровоцировать преждевременные роды или замирание эмбриона.

Бимануальное исследование, которые проводятся в период беременности, позволяют выявить возникающие патологические изменения и процессы в половом органе и подобрать соответственную терапию для их устранения и сохранения здоровья не только для матери, но и её малыша.

Влагалищное исследование выполняется также при поступлении женщины в родильное отделение с целью определения раскрытия шейки матки и наступления непосредственной родовой деятельности, потому что у некоторых представительниц прекрасной половины населения перед родами бывают ложные приступы схваток, которые появляются без начинания родовой деятельности.

В этой ситуации врач при помощи бимануального исследования определяет, куда вести женщину в родильный зал или в предродовую палату. При перевода пациентки в предродовую пальпаторная манипуляция проводится через 15-20 минут.

В период гинекологического осмотра женщине необходимо правдиво отвечать на все вопросы врача-гинеколога. Данная информация поможет ему в установлении правильного диагноза и в случае необходимости назначения терапии для устранения той или иной проблемы.

Физикальное исследование

Врач должен объяснить пациентке, что обследование будет включать исследование молочных желез, живота и таза.

В ходе гинекологического осмотра пациентка располагается на кресле с разведенными ногами, как правило, она укрыта. Может потребоваться сопровождающая женского пола, в случае если осмотр проводит врач мужского пола. Производится осмотр лобка и волос на наличие фолликулярных повреждений и вшей. Промежность осматривают на наличие покраснений, отеков, ссадин, нарушений пигментации, и поражений (например, язвы, пустулы, узелки, бородавки, опухоли).

Затем большим и указательным пальцами пальпируют преддверие влагалища на наличие кисты и абсцессов бартолиниевой железы. При разведенных половых губах врач просит пациентку потужиться, чтобы выявить признаки несостоятельности тазовых мышц: выбухание передней стенки влагалища (предполагаемое цистоцеле), выбухание задней стенки (предполагаемое ректоцеле) и смещение шейки матки к преддверию влагалища (предполагающее опущение матки).Перед осмотром в зеркалах и бимануальным исследованием необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Исследование в зеркалах. Зеркало должно быть теплым и в случае необходимости увлажнено лубрикантом, особенно если влагалище сухое. В случае если необходимо взять мазок на Пап-тест, зеркало ополаскивают в теплой воде, использование лубрикантов в данном случае противопоказано. Пальцевым исследованием определяют положение шейки матки.

Затем зеркало вводят вертикально (со створками на 1 и 7 часах), одновременно расширяя вход во влагалище нажатием двух пальцев на заднюю стенку. Зеркало продвигают по направлению к шейке матки, затем его следует повернуть рукояткой вниз и вытягивать обратно до полной визуализации шейки. Когда шейка появляется в поле зрения, створки зеркала должны быть расположены таким образом, чтобы задняя створка находилась глубоко за шейкой матки (в заднем своде влагалища), а передняя спереди от шейки (в переднем своде влагалища).

Пап-тест берут из канала шейки матки щеточкой и пластиковым шпателем, которые одновременно могут собрать клетки из цервикального канала и переходной зоны; образец помещают в пробирку с жидкостью для создания суспензии, которая впоследствии будет проанализирована на наличие раковых клеток и вируса папилломы человека. Образцы для выявления ЗППП, берут из канала шейки матки. Затем зеркало аккуратно извлекают, стараясь не травмировать половые губы.

Бимануальное исследование. Указательный и средний палец руки вводят во влагалище чуть ниже шейки матки. Другая рука находится чуть выше лобкового симфиза и, мягко надавливая, определяет размер, положение и консистенцию матки и, если это возможно, яичников. В норме размер матки около 6 на 4 см, она отклонена кпереди (антеверсия), но она также может быть отклонена кзади (ретроверсия), под разными углами.

Матка также может быть изогнута под углом кпереди (антефлексия) или кзади (ретрофлексия). Матка подвижная и гладкая на ощупь; наличие неровностей может говорить о миоме матки (лейомиома). В норме яичники имеют размер около 2-3 см у молодых женщин, у женщин в постменопаузе они не пальпируются. При пальпации яичников женщина может ощущать легкую тошноту и болезненность, это нормальные явления. Боли при смещении шейки матки из стороны в сторону предполагают воспаление органов таза.

Ректальное исследование. После биманульной пальпации врач пальпирует ректовагинальную перегородку вводя указательный палец во влагалище и средний палец в прямую кишку.

Дети. Обследование детей должно соответствовать их психосексуальному развитию, и обычно оно ограничивается внешним осмотром гениталий. Осмотр маленьких детей можно проводить на коленях матери. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-грудном положении или на боку с приведением одного колена к груди, чтобы получить выделения из влагалища для их дальнейшего исследования.

Иногда маленький катетер, соединенный со шприцем с физраствором, используется для получения смывов влагалища. В случае если необходимо исследование шейки матки, необходимо использовать фиброоптический вагиноскоп, цистоскоп или гибкий гистероскоп.

https://www.youtube.com/watch?v=c2Z8cMByni0


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках