09.03.2019      15      Комментарии к записи ГЛАВА 33. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ отключены
 

ГЛАВА 33. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ


На чем основано действие оральных контрацептивов?

Противозачаточные
таблетки, появившиеся в 1960 г., произвели
переворот в практике предупреждения
беременности во всем мире.

В
настоящее время применяют оральные
конт­рацептивы двух типов:комбинированные
препара­ты, содержащие синтетический
эстраген и эстрогеноподобное синтетическое
вещество, называе­мое прогестогеном,
иминитаблетки,
состоящие из небольшой дозы прогестогена.
Наиболее популярны в настоящее время
комбинированные препараты с низким
содержанием эстрогена.

Оральные контрацептивы
препятствуют зачатию, блокируя нормальный
цикл секреции гипофизом фолликулостимулирующего
(ФСГ) и лютеинизирующего (ЛСГ) гормонов
и предотвращая тем самым овуляцию.
Имеющийся в таблетках прогестоген
затрудняет имплантацию, подавляя
раз­витие слизистой матки; кроме того,
он вызывает сгущение слизи, содержащейся
в шейке, что за­трудняет продвижение
сперматозоидов.

Это
новейшее противозачаточное средство,
полу­чившее сейчас широкое
распространение, представляет собой
мяг­кий тампон одноразового
использования, вводи­мый во влагалище.
В настоящее время продается исключительно
под фирменным названием Today.
Тампон имеет округлую форму, его величина
при­мерно 52,5
см;

Лидер неинвазивных методов контрацепции – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в таблетках. Их надежность оценивается на уровне до 99,7%. Комплексно воздействуя на женскую половую систему с помощью гормонов, оральные контрацептивы подавляют овуляцию, сгущают слизь в цервикальном канале и провоцируют истончение слоя эндометрия в матке.

Комбинированные оральные контрацептивы выгодно отличаются от других гормональных средств контрацепции тем, что разные таблетки содержат разные дозировки и сочетания гормонов. В странах Европы этот метод является самым популярным среди женщин разных возрастов и разного стиля жизни. Ведь в широком ассортименте этих средств, в том числе представленных и на украинском рынке, есть даже таблетки с инновационными режимами приема 24 4 и 26 2.

Дополнительные неконтрацептивные действия: КОКи последнего поколения, также уже доступные и украинским женщинам, содержат помимо гормонов еще и дополнительное вещество – левомефолат кальция (активная форма фолиевой кислоты). Благодаря этому веществу современные контрацептивы обладают выраженным дополнительным неконтрацептивным действием: устраняют негативные проявления ПМС, улучшают состояние кожи и волос, борются с акне, препятствуют фотостарению (негативному влиянию солнца на кожу), и даже оказывают антидепрессивное действие. Кроме того, фолатосодержащие контрацептивы достоверно уменьшают риск развития дефектов нервной системы ребенка при беременности в будущем.

НО! Оральные контрацептивы имеют некоторые противопоказания, подбираются и назначаются исключительно врачом-гинекологом индивидуально для каждой женщины, а также требуют от женщины организованности и внимательности при приеме.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КАЛЕНДАРНЫЙ) МЕТОД

Календарный
метод состоит в определении «безо­пасных
дней» менструального цикла (дней, в
которые
половой акт не приведет к беременности),
исходя из продолжительности предыдущих
циклов. Расчеты основаны на допущении,
что овуляция должна произойти примерно
за 14 дней до начала следующей менструации.
Однако, как показали тщательные
гормональные исследования, это до­пущение
не всегда верно.

Чтобы вычислить
«опасный» период, следует располагать
данными о продолжительности каж­дого
менструального цикла минимум за 6 мес.
Первый день «опасного» периода определяют,
вы­читая 18 из продолжительности самого
длинного цикла. Если, например, за
учитываемый период самый короткий цикл
у данной женщины продол­жался 26 дней,
а самый длинный — 32 дня, то она должна
воздержаться от половой близости,
начи­ная с 8-го дня цикла (26 — 18 = 8) и до
21-го дня (32 — 11 = 21). Таким образом, «опасными»
будут дни с 8-го по 21-й включительно,
итого 14 дней.

Многие женщины предпочитают использовать так называемые естественные методы планирования семьи, например, наблюдать за фазами своего цикла и избегать «опасного» периода, когда способность к оплодотворению наиболее высока. Но, по всем современным данным, эффективность календарного метода не превышает 60%.

НО! Этот метод далеко не идеален – на 100 женщин, предохраняющихся естественным путем, приходится 10-15 случаев нежелательной беременности в год. Кроме того, календарный способ предохранения невозможно применять при нерегулярном менструальном цикле. Метод подойдет только весьма организованным женщинам, у которых хватает времени и желания отслеживать даты в календарике, а для большей точности – замерять базальную температуру. Учитывая ритм жизни современной женщины, это фактически невозможно.

Читайте подробнее: календарный метод контрацепции.

Биологический
(календарный) метод основан на воздержании от половой жизни или
использовании каких-либо методов контрацепции в периовуляторные дни
менструального цикла. Использование этого метода предохранения от
беременности связано со знанием даты овуляции, которая высчитывается
либо по календарю в зависимости от продолжительности менструального
цикла, либо по данным ректальной температуры. При этом следует
учитывать, что сперматозоиды в половом тракте остаются жизнеспособными в
течение 8 дней, а яйцеклетка — 24 часа.

Индекс Перля для этого метода чрезвычайно высок (до 40).

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ

Барьерные
методы являются традиционными и наиболее древними. В первой половине нашего
столетия различные формы барьерных методов были единственными контрацептивными
средствами. Появление более эффективных способов контрацепции за последние 20
лет значительно снизило популярность барьерных методов.

1. Женские:
немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.

2. Мужские
барьерные средства.

Принципы
действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения
спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие:
они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они
имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени
предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют
противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в
высококвалифицированного медицинского персонала.

1 )
противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;

2) во время
лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;

3) в первом
цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная
активность яичников еще не полностью подавлена;

3) при
необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих
их эффективность;

4) после
самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для
новой беременности;

5) в качестве
временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Недостатки
барьерных методов следующие: они обладают меньшей эффективностью по сравнению с
большинством оральных контрацептивов и внутриматочных средств; у некоторых
пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или
полиуретан; для их успешного применения требуется постоянное внимание;

Влагалищная
диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно
или в сочетании с спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразный
резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала
полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде
влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал бы шейку матки.

Инструкция по
применению. Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна
быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых
органов для того, чтобы женщина представляла расположение диафрагмы по
отношению к шейке матки и самой матке.

1. Осмотр
женщины и подбор диафрагмы по размеру и типу.

2. Введение
диафрагмы: двумя пальцами правой руки женщина, сидя на корточках или лежа на
спине, вводит во влагалище диафрагму (левой рукой женщина разводит половые
губы) в сжатом виде сверху и продвигает ее по задней стенке влагалища, пока не
достигнет заднего свода влагалища. Затем часть края, которая проходила
последней, подталкивается кверху до соприкосновения с нижним краем лобковой
кости.

3. После
введения диафрагмы женщина должна пальпаторно проверить расположение диафрагмы,
покрывающей шейку матки.

4. Медицинский
работник проводит повторную проверку, чтобы определить, правильно ли женщина
ввела диафрагму.

5. Извлечение
влагалищной диафрагмы следует производить указательным пальцем путем
подтягивания вниз за передний край. Если возникнут трудности, то женщина должна
потужиться. После извлечения диафрагмы ее следует вымыть горячей водой с мылом,
вытереть и поместить на 20 мин в 50-70% раствор спирта.

Преимущества
влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности
многократного использования, безвредности и в значительной степени защиты от
инфекций, передаваемых половым путем.

Противопоказания
к применению: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и
спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

Побочные
эффекты: 1) возможно инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы
на уретру; 2) возможно возникновение воспалительных процессов в местах контакта
диафрагмы со стенками влагалища.

Эффективность.
Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со
спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 женщин, использующих этот
метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100
женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные
колпачки. В настоящее время существуют три типа цервикальных колпачков,
изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный
колпачок Прентифа — глубокий, мягкий, резиновый, с твердым ободком и выемкой
для усиления присоса. Своим ободком плотно насаживается возле соединения шейки
и влагалищных сводов. Размеры колпачка Прентифа: 22, 25, 28, 31 мм (диаметр
наружного ободка).

Колпачок Вимуля
имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело. Устанавливается
непосредственно над шейкой матки, однако его открытый конец закрывает и часть
влагалищного свода. Колпачок изготавливается трех размеров — диаметром 42, 48 и
52 мм.

Колпачок
Думаса, или сводчатый колпачок, имеет конфигурацию плоского купола и напоминает
диафрагму с той лишь разницей, что он изготавливается из более плотного
материала и в его ободке отсутствует пружина. Колпачок выпускается размером от
50 до 75 мм.

Установленный
колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается
на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Инструкция по
применению. Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во
время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во
влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой — за счет
наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его
внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат.

После того как
медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как
проверить правильность установки средства и закрыта ли им шейка матки. Затем
женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник
проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок
находился во влагалище более 4 ч.

Контрацептивная
губка. В некоторых странах — США, Великобритания, Нидерланды — получила распространение
как приемлемый метод контрацепции вагинальная губка. Медицинская полиуретановая
губка представляет собой мягкую сплющенную сферу с углублением на одной
стороне, предназначенным для установки над шейкой матки, и нейлоновой петлей на
другой стороне, помогающей извлекать данное средство.

Презерватив.
Презерватив — единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами.
Презерватив представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной
резины, толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения
презерватива в зависимости от размеров полового члена. Длина презерватива 10
см, ширина 2,5 см.

Применение.
Скрученный кондом надевают на половой член, находящийся в состоянии эрекции,
когда головка не покрыта крайней плотью.

Распространенность.
Распространенность данного метода составляет 20-30%.

Эффективность.
Теоретическая эффективность составляет три беременности на 100 женщин-лет,
клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин-лет.

Недостатки и
побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального
ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в
определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной
резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива.

Преимущества
презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив
при-меняется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от
заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На
сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план.

Достижения в
области контрацепции позволили снизить риск возникновения нежелательной
беременности. В то же время в последнее десятилетие после появления СПИДа все
большее внимание уделяется проблеме заболеваний, передающихся половым путем,
особенно когда стало ясно, что СПИД не »привилегия» особых групп
населения.

Если при сексуальном контакте контрацепция не применялась, то
остаются два выхода — посткоитальная контрацепция или прерывание беременности.
Если же не использовались средства профилактики СПИДа, то способа подстраховки
нет. Кроме того, если большинство инфекций, передающихся половым путем, можно
лечить, то эффективных методов терапии СПИДа нет, что предопределяет его
фатальный исход.

Химические
средства контрацепции. Механизм действия спермицидов заключается в инактивации
спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием,
предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за
несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей,
таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток.

ПОДРОБНОСТИ:   Рдв что это такое в гинекологии Позаботимся о здоровье

Некоторые женщины применяют с целью
контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими
спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока.
Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах
определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать
надежным методом контрацепции.

Применение и эффективность

Оральные контрацептивы
принимают по одной таблетке в течение
21 дня, начиная с 5-го дня мен­струального
цикла (т.е. спустя 4 дня после начала
менструации). Некоторые фирмы помещают
в упаковку 7 нейтральных не содержащих
гормон таблеток (обычно другого цвета),
которые женщи­на продолжает ежедневно
принимать, чтобы за­вершить цикл;

Если в какой-то
день женщина забыла принять таблетку,
то на следующий день ей надо принять
две сразу. Если она пропустила два дня
то, как только она вспомнит об этом,
необходимо при­нять две таблетки и
еще две на следующий день, после чего
продолжать принимать ежедневно по одной
таблетке. Поскольку велика вероятность,
что при указанных обстоятельствах
действие таб­леток будет нарушено и
женщина окажется «неза­щищенной», в
этом цикле ей следует прибегать к
каким-нибудь дополнительным мерам.

ВМС следует вводить
в матку лишь, после того как будет
установлено, что женщина не беременна
и что у нее нет хламидиоза, гонореи
других инфекций мочеполовых органов,
поскольку эта процедура может вызвать
выкидыш, а так же способствовать
продвижению патогенных бактерий в матку
и маточные трубы. Обычно врач медицинская
сестра вводят ВМС после менструации,
поскольку последняя служит вполне
надежным признаком отсутствия
беременности.

Жен­щине необходимо
показать, как с помощью синте­тической
нити, свешивающейся из зева шейки, она
может убедиться, что ВМС находится на
мес­те. Если нить не обнаруживается
или становится как бы длиннее, необходимо
обратиться к врачу, потому что в результате
сокращений матки ВМС может сдвинуться
вниз и частично или полностью выпасть
из матки. Несмотря на возможность
выпадения (риск наиболее высок для
молодых женщин и женщин, никогда не
имевших детей), ВМС высоко эффективны.

Диафрагмы различаются
по размеру, и подбирать их с учетом
анатомических особенностей данной
женщины должен врач. Используя набор
градуи­рованных эластичных колец,
определяют нужный размер диафрагмы в
соответствии с формой и раз­мерами
влагалища, а также особенностями
распо­ложения шейки матки.

После этого
женщине по­казывают, как нужно вводить
диафрагму либо ру­кой, либо при помощи
аппликатора. Не­которые клиницисты
рекомендуют менять размер диафрагмы,
если женщина потеряла или прибави­ла
4-5 кг. В одном исследовании было обнаружено,
что многим женщинам даже при стабильном
весе приходится неоднократно подбирать
диафрагму. При изменении веса на 7—8 кг
или более это следует делать обяза­тельно.

Диафрагму вводят
не более чем за два часа до полового
акта и оставляют на шейке в течение, по
крайней мере, 6 ч после него. Если надеть
ее раньше, то эффективность спермицида
может пони­зиться. В таких случаях
необходимо ввести во вла­галище перед
половым актом полную порцию спермицидной
пасты, крема или пенообразующую таблетку.
Если снять диафрагму раньше, чем через
6 ч после полового акта, то живые
сперматозоиды могут оказаться в матке.

Диафрагмы не так
эффективны, как противоза­чаточные
таблетки или ВМС. Эффективность этого
метода зависит от регу­лярности его
применения; поэтому успех в значи­тельной
степени определяется внимательностью
и аккуратностью женщины: если она
оставила свою диафрагму дома, а затем
оказалась в ситуации, ко­гда следовало
бы ее использовать, то в возникшей в
результате беременности повинен не
метод, а она сама.

Причиной неудачи может
быть также смещение диафрагмы во время
сексуальной игры из-за неправильного
введения, неполного соответствия по
размеру или форме влагалища, а также
из-за движений матки, вызван­ных
возбуждением. Даже самой маленькой
дырочки в диафрагме дос­таточно для
проникновения сперматозоида;

поэ­тому
необходимо тщательно осматривать ее и
из­бегать попадания на нее вазелина
или аналогич­ных веществ, разрушающих
резину. Несмотря на эти недостатки,
диафрагмы обладают рядом досто­инств.
Они в какой-то мере предохраняют от рака
шейки матки и защищают от некоторых
болезней, передающихся половым пу­тем.

Шеечный колпачок
выпускают четырех разных размеров, и
для достижения эффективно­сти его
следует тщательно подобрать. Научиться
правильно, вводить колпачок несколько
труднее, чем диафрагму. В настоящее
время допускается постоянное ношение
колпачка только в течение 48 ч, однако
по имеющимся дан­ным его можно без
опасений носить в течение бо­лее
длительного времени.

Реко­мендуют во
всех случаях смазывать колпачок изну­три
спермицидом, однако это «дублирование»
имеет смысл лишь в первые 6 ч после
введения колпачка, так как в дальнейшем
действие спермицида значительно
снижается. Большинство исследователей
считают применение спермицида в данном
случае необязательным.

Эффективность
шеечного колпачка, по-види­мому, в
общем, сравнима с эффективностью
диа­фрагмы. По некоторым данным,
частота беремен­ности при его применении
колеблется от 8 до 20 на 100 женщин в год.

Перед применением
любого противозачаточного средства
необходимо внимательно ознакомиться
со сведениями о его эффективности и
указаниями по использованию, представленными
во вклады­ше. Разные препараты
различаются по способу применения и по
надежности защиты от беремен­ности.
Вообще пены и суппозитории гораздо
более эффективны, чем кремы или желе,
которые следу­ет применять только в
сочетании с каким-либо другим методом
контрацепции, таким как колпач­ки или
презервативы.

Противозачаточный
тампон вводится во влагали­ще до
полового акта. Тампон сначала смачивают
примерно двумя столовыми ложками воды
и слег­ка отжимают до появления пены
(это активизиру­ет содержащийся в
тампоне спермицид). Введение производят
либо рукой, либо при помо­щи аппликатора.
Еще одно важное преимущество тампона
состоит в том, что его противозачаточные
свойства сохраняются в течение суток
без повтор­ного смачивания, т.е.

Один из главных
недостатков тампона — отно­сительно
высокая частота неудач Как и при
использовании колпачков или спермицидов
мно­гие неудачи возникают в результате
неправильного применения — слишком
быстрого удаления тампо­на после
полового акта; кроме того, определенную
роль играет, по-видимому, мотивация
пользователя. Эффек­тивность тампонов
можно значительно повысить, применяя
их в сочетании с презервативами.

Женщины, пользующиеся
тампонами, сообща­ют о ряде их
преимуществ по сравнению с колпач­ками.
Помимо того, что тампоны легко вводить
(это отмечают все), многие женщины ценят
их как удобное недорогое противозачаточное
средство, не имеющее ни вкуса, ни запаха,
обеспечивающее защиту в течение 24 ч.
Кроме того, согласно отзы­вам, тампоны
не создают ощущения неопрятности и
чрезмерной влажности.

В целом эффективность
физиологических методов оставляет
желать лучшего. Самый надежный из них,
несомненно, календарный метод (вероят­ность
неудач — от 15 до 45 на 100 женщин в год); и,
за исключением тех случаев, когда
менструальный цикл протекает регулярно,
требует длительных периодов воздержания.

Тем­пературный метод неточен, так как
получаемые данные трудно интерпретировать
и примерно в 20% слу­чаев выявить
овуляцию по графикам БТТ не удает­ся.
Всемирная орга­низация здравоохранения
на основании тщательно разра­ботанных
исследований, проведенных в 5 разных
странах, установила, что овуляционный
метод «от­носительно неэффективен
для предупреждения беременности», так
как общая частота неудач со­ставила
19,4 на 100 женщин в год.

Это, вероятно,
объясняется тем, что многим женщинам
бывает трудно обнаружить циклические
изменения в сли­зи, выделяемой шейкой,
а при каких-либо влага­лищных инфекциях
(которые сами могут быть причиной
выделений) этот метод вообще непри­меним.
Сейчас создано несколько приборов для
выяв­ления овуляции в домашних условиях
по выбросу ЛГ в мочу;

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Принцип действия этих контрацептивных средств тот же, что и при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Только при приеме таблеток, действующее вещество всасывается через желудочно-кишечный тракт ежедневно, а при инъекциях его вводят внутримышечно (раз в 1 или 3 месяца). Гормональный имплантат, в свою очередь, вводится в верхнюю часть руки и обеспечивает нужную контрацепцию гормона в течение 5 лет. Эффективность метода – 90-99%.

НО! Данные виды гормональной контрацепции могут стать причиной изменения менструального цикла, появления головных болей, снижения либидо, а иногда и увеличения веса. Они рекомендованы для использования женщинам до сорока лет, у которых в ближайшее время в планы не входит появление детей, и не используются молодыми, еще не рожавшими девушками.

Это неинвазивные методы гормональной контрацепции, которые имеют гораздо меньший уровень надежности – около 92%. Из названия первого можно легко понять, что пластырь клеится на кожу, а гормональное кольцо вводится во влагалище.

НО! Гормональный пластырь заметный и требует смены каждую неделю. Кроме того, он иногда отклеивается и не подходит для женщин с массой тела более 90 кг (низкая контрацептивная эффективность). Гормональное кольцо также имеет свои недостатки: может вызывать у некоторых женщин изменение характера менструаций (нерегулярные мажущие или умеренные кровянистые выделения), а также возможны различные побочные эффекты. Помимо этого, даные методы не имеют дополнительных неконрацептивных действий – таких, как терапия акне, себореи или ПМС.

Огромным
шагом вперед стало внедрение в генекологическую практику гормональной
контрацепции, которая представляет собой не только средство
предотвращения нежелательной беременности, но и метод лечения некоторых
гинекологических заболеваний.

Все гормональные
контрацептивы содержат либо эстрогены и гестагены, либо только
гестагены. В качестве эстрогена в настоящее время чаще используется
этинилэстрадиол.

Механизм действия гормональных
контрацептивов в конечном итоге происходит за счет блокады овуляции, так
как извне вводимые ежедневно гормоны нарушают циклическую деятельность
гипоталамо-гипофизарной системы. В эндометрии при этом происходят
регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация
яйцеклетки, если оплодотворение все же произошло, становится
невозможной.

Кроме того, гестагены, повышая вязкость
цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов; замедляют
перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки.

На
протяжении последних 45 лет постоянно проводится работа по
совершенствованию качества гормональных контрацептивов: за счет выбора
оптимального соотношения эстрогенов и гестагенов, а также подбора дозы
каждого из препаратов.

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

а) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

б) инъекционные;

в) имплантанты;

г) влагалищные кольца, содержащие гормоны;


посткоитальная конрацепция (большие дозы эстрогенов, прогестерона,
кортикостероидов), применяемые в первые часы после незащищенного
полового акта.

Комбинированные оральные контрацептивыпредставляют
собой таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В
настоящее время стремятся использовать низкодозированные (30-35 мкг) или
микродозированные (20 мкг) препараты, содержащие чрезвычайно малые дозы
эстрогенов.

Побочные действия и безопасность

Противозачаточными
таблетками в настоящее время пользуются
свыше 180 млн. женщин по все­му миру и
именно эти препараты изучают более
интенсивно, чем какие-либо другие.
Несмотря на регулярно появляющиеся в
печати панические статьи, имеющиеся на
сегодняшний день данные свидетельствуют
о том, что оральные контрацеп­тивы
приносят здоровью многих женщин больше
пользы, чем вреда.

Описаны и другие
благоприятные воздействия оральных
контрацептивов. Многие женщины счи­тают,
что эти таблетки уменьшают кровопотерю
при менструациях, делают их более
регулярными и менее болезненными. Иногда
при­ем противозачаточных таблеток
способствует ис­чезновению угрей и
ослабляет предменструальные симптомы;

показано, что воспаление тазо­вых
органов — одна из серьезных причин
беспло­дия — среди женщин, принимающих
таблетки, встречается вдвое ниже, чем
среди тех, кто ими не пользуется. Среди
неприятных побочных эффектов, вызы­ваемых
таблетками, чаще всего отмечают тошноту
и запоры, болезненность молочных желез,
небольшое повышение артериального
давления, отеки и кож­ные высыпания,
прибавление или потеря веса, усиление
выделений из влагалища и восприимчивости
к влагалищным инфекциям.

К менее
распространенным, относятся стойкая
гипертензия, диабет, миг­рени и в
редких случаях — желтуха или опухоли
печени. Самый серьезный риск, которому
подвергаются женщины, принимающие
противозачаточные таб­летки, это риск
нарушений в системе кровообра­щения.
В заключение следует сказать несколько
слов о безопасности оральных
противозачаточных средств.

Безопасность
— это не просто показатель, вычисляемый
по определенной формуле. Напри­мер,
женщину, имеющую частые половые сноше­ния,
таблетка в большей степени предохраняет
от беременности, чем ту, у которой они
редки. Хотя другие противозачаточные
средства могут казаться «более
безопасными», женщина часто предпочи­тает
пойти на некоторый риск в отношении
своего здоровья, чтобы обезопасить себя
от нежелатель­ной беременности.

В
настоящее время широко распространены
таблетки с низким содержанием эстрогена,
вполне допустимо утверждение, что
оральные контрацеп­тивы значительно
безопаснее, чем они были когда-либо
прежде. Однако пользующиеся ими женщины
долж­ны помнить, что эти таблетки не
защищают от ВИЧ — вируса, вызывающего
СПИД.

Самый серьезный
риск, связанный с использова­нием ВМС
— прободение стенки матки в момент
установки приспособления. Прободение
сопро­вождается внезапной болью и
кровотечением, хотя в редких случаях
острых симптомов не наблюдает­ся. При
прободении необходимо срочное
хирурги­ческое вмешательство, чтобы
предотвратить повре­ждение кишечника,
так как ВМС обычно выходит через стенку
матки в брюшную полость.

ПОДРОБНОСТИ:   Дисплазия шейки матки, что это такое. Диагноз в гинекологии дисплазия эпителия

Наиболее обычные
побочные действия ВМС — усиление
маточных кровотечений и схваткообразные
боли. Менструации могут стать более
обиль­ными и длительными (но не у
женщин, использу­ющих ВМС с прогестероном,
который понижает интенсивность
кровотечения), а в промежутках между
ними чаще наблюдается мазня.

Увеличение
кровопотери может привести к анемии
Риск инфекций мочеполовых органов у
женщин, применяющих ВМС, пример­но в
4 раза выше, чем у других женщин. Этот
риск не ограничивается моментом введения
ВМС, но сохраняется до тех пор, пока ВМС
находится в матке. Болезнетворные
бактерии, вирусы или гри­бы могут
проникнуть в матку по ниточке от ВМС и
даже дойти до маточных труб и яичников,
что при­водит к необратимому рубцеванию
и бесплодию.

ВМС
отвечает запросам женщин, желающих
иметь высоко эффективное противозачаточное
средство, которое не требует никаких
активных действий с их стороны и которое
можно легко и бы­стро удалить. Оно
может оказаться особенно полез­ным
тем, кому противопоказаны оральные
контра­цептивы, а также умственно
неполноценным жен­щинам, забывающим
принимать таблетки или неспособным
пользоваться механическими
противо­зачаточными методами.

ВМС не
следует применять в активной фазе
инфекции мочеполовых органов, при
нарушениях менструального цикла,
анатоми­ческих аномалиях матки или
шейки или аномаль­ных маточных
кровотечениях. Женщинам, у кото­рых
в прошлом была внематочная беременность,
а также страдающим серьезными нарушениями
мен­струального цикла или любым
заболеванием, пода­вляющим нормальный
иммунитет к инфекциям, также не следует
пользоваться ВМС. Не должны прибегать
к ним и те, кто имеет несколько половых
партнеров или несколько раз перенесшие
инфек­ционные заболевания половых
органов.

У небольшого числа
женщин, пользовавшихся шеечным колпачком,
были обнаружены аномалии в мазках по
Папаниколау. В одном исследовании доля
таких женщин составляла 4%, что вдвое
пре­вышает соответствующий показатель
для женщин, пользовавшихся диафрагмой.
Остается неясным, были ли эти аномалии
мелкими гистологическими измене­ниями,
вызванными воспалением, или же
свиде­тельствовали о предраковом
состоянии. Женщинам с аномалиями мазков
по Папаниколау или с патологией шейки
матки не следует пользоваться шеечным
колпачком.

Жжение,
или раздражение влагалища или полового
члена испытывают примерно 1 человек из
20, ис­пользующих спермициды, но с этой
проблемой часто удается легко справиться,
перейдя на другой препарат. Никаких
других неприятных побочных действий
нет, что составляет одно из главных
дос­тоинств спермицидов. Несмотря на
высказывавшиеся вначале опасе­ния,
спермициды не вызывают врожденных
дефек­тов у ребенка.

Что касается
положительных воздействий спер­мицидов,
то появляется все больше данных о том,
что они обеспечивают защиту против
такого вене­рического заболевания,
как гонорея, а также про­тив инфекций
мочеполовых органов. Другое положительное
воздействие спермицидов — понижение
риска некоторых инфекций влагалища
(бактериального вагиноза и трихомониаза).

Самое
распространенное побочное воздействие
тампона — слабое раздражение влагалища
или полового члена, наблюдаемое у 3-5%
тех, кто им пользуется. Хотя тампон
получил широкое рас­пространение
сравнительно недавно, уже извест­но,
что использование этого противозачаточного
средства может привести к синдрому
токсического шока (СТШ). Однако в целом
вероятность этого состояния крайне
мала.

Недавно было
обнаружено, что противозачаточ­ные
тампоны предохраняют женщин от заражения
хламидиозом и гонореей — двумя наиболее
рас­пространенными венерическими
заболеваниями. Однако они слабо
предо­храняют от СПИДа.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Посткоитальная контрацепциярекомендуется после незащищенного полового акта.

Экстренную
контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться
только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива,
смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов
предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие
половые контакты.

Чаще всего используется либо комбинированная оральная контрацепция, либо чистые гестагены.

Первый
прием гормонов следует осуществлять не позже чем через 72 ч после
незащищенного полового акта, второй — через 12 ч после первого приема.

Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор, содержащий 750 мг левоноргестрела.

Эффективность данной контрацепции недостаточно высока — индекс Перля составляет 2-3.

После
применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на
беременность, при отрицательном результате — выбрать один из методов
плановой контрацепции. Если все-таки наступает беременность, то ее
следует прервать, так как возможно тератогенное действие больших доз
гормонов.

Принцип действия спермицидов

Как именно ВМС
оказывают свое действие известно. Прежде
считали, что они препятствуют имплантации
оплодотворенной яйцеклетки, вызывая
локальную воспалительную реакцию.
Теперь же полагают, что ВМС, кроме того,
блокируют сперматозоид, не давая ему
возможности оплодотворять яйцеклетку.
Полагают, что спермицидное действие
оказывают лейкоциты в месте локального
воспаления, поглощающие или повреждающие
сперматозоид, прежде чем он доходи
яйцеклетки.

Диафрагма служит
механической преградой, при­крывающей
зев шейки матки и препятствующей
проникновению спермы. Ввиду недостаточной
на­дежности этой преграды диафрагму
смазывают спермицидом, убивающим
сперматозоиды, кото­рым удалось
приникнуть под нее.

Спермициды, или
химические влагалищные проти­возачаточные
средства, весьма разнообразны; это пены,
желе, кремы, пасты, таблетки или
суппози­тории. Все это можно приобрести
без рецепта в ап­теках и центрах
планирования семьи. Спермици­ды не
следует путать с разного рода
гигиенически­ми препаратами для
женщин, которые часто стоят в витринах
рядом со спермицидами, но не облада­ют
спермицидными свойствами.

Спермициды действуют
в двух направлениях: их активный
химический компонент убивает
сперма­тозоиды, тогда как наполнитель,
содержащий этот компонент, создает
механическую преграду, бло­кирующую
доступ в шейку матки.

Это химические вещества в виде вагинальных свечей, кремов, таблеток и капсул, которые вводятся во влагалище и оказывают разрушительное воздействие на сперматозоиды. Их эффективность не более 70%.

НО! Химические контрацептивы требуют постоянного введения перед половым актом и часто становятся причиной раздражения и воспаления слизистой влагалища, а также вагинального кандидоза.

Существуют также препараты экстренной контрацепции, содержащие левоноргестрел, который влияет на овуляцию и снижает риск оплодотворения яйцеклетки женщины в предовуляционный период. К таким препаратам относится эскапел и другие.

Внутриматочная
контрацепция.

История
создания внутриматочной контрацепции.

История
внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог
Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые
нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg
видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди.

Однако
конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении,
обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла
широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в
медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые
ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно
широко (ВМС — внутриматочная спираль).

Теория
механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько теорий
механизма контрацептивного действия ВМС.

Теория
абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия,
выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к
изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной
перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому
оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще
неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в
результате чего им-плантация оказывается невозможной.

Теория
асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную
инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия
препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического
действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества
макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и
серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных
нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение
содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на
процессы имплантации.

Виды ВМС. В
настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые
отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

1).
Нейтральные внутриматочные средства
(ВМС) – наибольшее распространение
получили петля Липса (полиэтиленовое
устройство в виде двойной латинской
буквы), ВМС в форме буквы Т и цифры 7.
Механизм действия нейтральных ВМС –
нарушают имплантацию оплодотворённой
яйц-ки, что связано с ускоренной
перистальтикой маточных труб и
обусловленной этим неполноценностью
яйцеклетки. Индекс Перля при использовании
нейтральных ВМС 4.


— медь оказывает
бактерицидное и спермицидное действие;

— гестагены изменяют
свойства шеечной слизи, что приводит к
затруднению проникновения сперматозоидов
в полость матки, а также обусловливают
неспособность эндометрия имплантировать
яйцеклетку.

Индекс Перля при
использовании медикаментозных ВМС –
1-2.

— острые и подострые
воспалительные заболевания половых
органов;

— хронические воспалительные
процессы с частыми обострениями;


-инфекционно-септические
заболевания и лихорадка любой этиологии;

— истмико-цервикальная
недостаточность;

— доброкачественные и
злокачественные опухоли половых органов;

— полипы канала шейки
матки;

— эритроплакия и лейкоплакия
эндометрия;

— полипоз и гиперплазия
эндометрия;


— туберкулёз половых
органов;

— пороки развития матки;

— внутриматочные синехии;

— нарушения менструального
цикла по типу мено- или метроррагии;

— анемии;

— нарушения свёртывающей
системы крови, сопровождающиеся
повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с
соблюдением правил асептики ни 5-7-й день
менструального цикла, после искусственного
аборта – сразу (или после очередной
менструации), после родов – спустя 3
мес. Необходимыми условиями являются:
нормальная картина крови, 1-2 степень
частоты влагалища. После введения ВМС
врач должен осмотреть женщину через
неделю, после первой менструации, затем
через 3 мес., последующие осмотры
проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность
нахождения ВМС в полости матки – 3-5 лет.

— боль в низу живота;

— маточные кровотечения;

— внематочная беременность;

— маточная беременность,
часто заканчивающаяся самопроизвольным
абортом;

— перфорация матки
(частичная – при внедрении ВМС в мышцу
матки в области дна или боковых стенок;
полная – с перемещением части или всего
ВМС в брюшную полость).

Речь идет о внутриматочной спирали и внутриматочной гормональной системе, которые отличаются как по надежности, так и по механизму действия. Спираль выполняет барьерную функцию и препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Внутриматочная гормональная система выделяет определенное количество гормона, который повышает вязкость слизи в цервикальном канале, истончает слой эндометрия и подавляет подвижность сперматозоидов. Надежность внутриматочной конрацепции колеблется от 99,2 до 99,8%.

НО! Внутриматочная спираль повышает риск развития воспалений различного характера, часто вызывает обильные, долгие, болезненные менструации и создает риск внематочной беременности. А гормональная система ставится, как правило, на длительное время – 5 лет. Поэтому не подходит женщинам, которые не планируют так надолго отсрочить зачатие. Кроме того, такой метод контрацепции иногда вызывает межменструальные кровотечения и болевые ощущения.

Внутриматочная контрацепция (ВМК)связана
с введением в матку внутриматочных средств (ВМС), изготовленных из
инертных веществ (серебро; золото; пластмасса; пластмасса; содержащая
медь или серебро). Некоторые ВМК содержат гормоны, которые постепенно
выделяются в организм. История создания и широкого внедрения в практику
ВМК началась с 60-х годов прошлого столетия.

Наиболее часто
используются следующие ВМК (рис. 33.2): медь содержащие (Copper T-380,
Мультилоад); Мирена, представляющая собой T-образный контрацептив с
полупроницаемой мембраной, выделяющей ежедневно гестагены
(левоноргестрел).

Рис. 33.2. Внутриматочные контрацептивы. А — Multiload; Б — Copper T-380

Методика
введения ВМК заключается в следующем: шейка матки обнажается зеркалами,
обрабатывается дезинфицирующим веществом, передняя губа ее
захватывается пулевыми щипцами. Измеряют длину полости матки зондом и
подбирают соответствующий размер контрацептива. ВМС размещают в матке
специальную трубку — проводник, которая без расширения шеечного канала
вводится в полость матки до дна и специальным пушером контрацептив
выталкивается. Нити подрезают, оставляя 2-3 см их длины.

Обычно контрацептив располагается в ее полости без труда, если его размер сопоставим с размером матки.

ВМК рекомендуется вводить на 6-8 день менструального цикла, когда наличие беременности исключено.

После
родов ВМС целесообразно применять через 2-3 месяца, после кесарева
сечения — через 5-6 месяцев. Перед использованием ВМС чрезвычайно важно
исключить инфицирование половых путей. При введении ВМС следует
соблюдать правила асептики и антисептики.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Хирургические методы контрацепции заключаются в стерилизации женщин или мужчин. У женщин создается непроходимость труб.

Такая
стерилизация у женщин заключается в следующем: путем мини-лапаротомии
или лапароскопии входят в брюшную полость и осуществляют либо коагуляцию
участка маточной трубы, либо на маточную трубу накладывают лигатуры,
кольца, специальные зажимы.

У женщин в последующем возможно восстановить проходимость труб, осуществляя пластическую операцию.

У мужчин перевязывают и пересекают семенные канатики (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут попасть в эякулят.

Индекс Перля составляет 0-0,2. Единичные случаи беременности могут быть при нарушении операций на трубах.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Оказание
лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам,
новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику,
отличаясь от общемедицинской практики.

ПОДРОБНОСТИ:   Для чего нужны углекислые ванны, их польза и вред. Польза и вред углекислых ванн при различных заболеваниях . Милая Я

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется
амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и
ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Для
оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим
больным до настоящего времени имеются изолированные женские
консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения
поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение
за беременными в России проводится с использованием активного
диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет
собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения
беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в
стационаре.

Результаты наблюдения за течением беременности и данные
лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки
из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте,
направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре,
течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь
поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем
беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную
диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии
плода).

В женских консультациях и
акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование
гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по
невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных
специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в
центральном для определенной территории учреждении.

Акушерские
стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в
участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и
перинатальных центров.

С целью снижения материнской и
перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше
госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может
быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ
(Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых
концентрируются пациентки с: 1) сердечно-сосудистой патологией;

2)
сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4)
резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной
патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как
родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический
центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам,
родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном
уровне.

В последнее время большую роль в снижении
материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры,
которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры
оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и
высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с
особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения
реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

В
перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального
оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по
планированию семьи — регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В
перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в
том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

Как действуют шеечные колпачки


Шеечныйколпачок —
это сходное с диафрагмой, плотно
прилегающее к шейке матки приспособле­ний,
которое удерживается на месте благодаря
при­сасыванию. Это средство, пользующееся
в последние три десятилетия значительной
популяр­ностью в Европе, в 1988 г. было
узаконено в США

Существуют шеечные
колпачки нескольких ти­пов, но до сих
пор одобрен только один. Этот колпачок
в форме на­перстка изготовлен из
мягкого эластичного латек­са и почти
вдвое меньше диафрагмы. Другие виды
колпачков делают из более твердых
пластмасс.

Шеечные колпачки
так же, как и диафрагмы, соз­дают
механическую преграду для спермы. Они
бо­лее эффективны, чем диафрагмы,
потому что плотнее прилегают к шейке
матки.

НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Этот самый древний способ контрацепции состоит в том, что партнер извлекает половой член из влагалища до семяизвержения.

НО! Небольшое количество семенной жидкости выделятся и во время полового акта, поэтому надежность метода не превышает 80%. Кроме того, метод весьма неудобен для мужчины, который не только вынужден напряженно следить за процессом, но и рискует получить проблемы с потенцией, эякуляцией и даже простатит. Кроме того, при использовании этого метода, женщина также испытывает больший психологический дискомфорт.

Читайте подробнее: прерванный половой акт.

К наружным половым органам (genitaliaexterna, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Рис.
2.1. Наружные половые органы.1 — лобок; 2 — большая половая губа; 3 —
малая половая губа; 4 — передняя стенка влагалища; 5 — задняя стенка
влагалища; 6 — анус; 7 — промежность; 8 — вход во влагалище; 9 —
свободный край девственной плевы; 10 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 11 — клитор

Лобок (monspubis)
— нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у
взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой
клетчатки.

Большие половые губы представляют
собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но
менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых
губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших
половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и
задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ
называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendiminora)
— также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и
без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает
слизистую оболочку. Между ними находится преддверие влагалища, которое
становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к
клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть
клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris)
состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых
половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и
прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На
свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани,
способной к эрекции, которое называется головкой.

Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными
ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая
артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды,
питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna)
через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее
ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность,
включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены,
несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней
подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение
составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из
эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное
сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя
латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую
подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica).
Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной
артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру
матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви.

Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее
артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр
которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис.
2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и
разделяется на трубную и яичниковую ветви.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

Промежность
представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее
границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка
копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности
составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного
положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового
дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и
мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно
делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены
седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная
поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца
покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости;

Рис.
2.3. Женская промежность.1 — мочеполовая диафрагма; 2 — наружное
отверстие мочеполового канала; 3 — малая половая губа; 4 — вход во
влагалище; 5 — край девственной плевы; 6 — внутренняя половая артерия; 7
— поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — мышцы сфинктера
мочеиспускательного канала и влагалища; 9 — седалищно-пещеристая мышца;
10 — луковично-пещеристая мышца (отрезана); 11 — сухожильный центр
промежности; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 —
анально-копчиковая связка; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m.
pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus)

Под
этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий
мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для
мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма
представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными
костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и
входит в перинеальное тело влагалища.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические
сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети
влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути,
отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к
лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных
кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки
поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие
подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние
поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы.
Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном
направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой,
собирающейся из маточной трубы и яичника.

Далее через связку,
подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в
лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из
яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой
артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой
вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи —
лимфатические анастомозы.

5. Презервативы

Презервативы —
это тонкие чехлы из латекса или из кишки
ягнен­ка, плотно прилегающие к половому
члену. В на­стоящее время это наиболее
распространенное противозачаточное
средство, применяемое муж­чинами. Его
можно приобрести без рецепта в апте­ке,
выписать по почте, получить в центрах
плани­рования семьи, а иногда даже в
торговых автома­тах, установленных
в мужских туалетах, барах и на
автозаправочных станциях. Кроме того,
теперь презервативы выдаются во многих
студенческих общежитиях и в оздоровительных
центрах.

Презервативы
обычно бывают упакованы в пла­стик
или фольгу и отличаются разнооб­разием:
одни покрыты смазкой, другие разноцвет­ные,
а на третьих имеются мелкая ребристость
или выступы, которые, как считается,
сильнее стиму­лируют женщину при
половом акте. Одно из не­давних новшеств
— презерватив, покрытый спермицидом в
сочетании со смазкой. Презервативы
бывают либо с округлым концом, либо с
малень­ким резервуаром на кончике
для приема спермы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна
симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного
сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное
сплетение (plexushipogastricussuperior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexushipogastricussuperioretdexterinferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexusuterovaginalis, s. pelvicus).

Маточно-влагалищные
сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от
матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению
подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus).
Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от
маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние
отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Тазовая
клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его
органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и
околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на
других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках