08.03.2019      14      Комментарии к записи Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV-VI курсов, обучающихся по специальности 060101 отключены
 

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV-VI курсов, обучающихся по специальности 060101


Примеры оформления патологоанатомических диагнозов и медицинских свидетельств о смерти.

1)
Основное заболевание (первоначальная
причина смерти)
– при монокаузальном диагнозе представлено
одним
заболеванием(травмой),
при бикаузальном или мультикаузаном –
двумя
и более нозологическими единицами
(конкурирующими, сочетанными или основным
и фоновым заболеваниями).

2)
Осложнения (основного заболевания),
включая
смертельное осложнение (непосредственную
причину смерти).

В
качестве примеров с вступительными
замечаниями представлены патологоанатомические
диагнозы и медицинские свидетельства
о смерти наиболее часто встречающихся
в настоящее время в практике
врача-патологоанатома на вскрытиях
заболеваний из группы болезней органов
кровообращения, новообразований и
обусловленных влиянием алкоголя.

Примеры
отдельных диагнозов даны в сокращенном
виде, на практике всегда необходим
развернутый, полный диагноз, с привлечением
необходимых данных прижизненного
обследования, результатов дополнительных
методов исследования. Кодирование
нозологической единицы в медицинском
свидетельстве о смерти, записанной в
пункте « II », в настоящее время не
рекомендуется, за исключением специальных
статистических разработок (в примерах,
представленных ниже, такое двойное
кодирование использовано).

Для быстрого
ознакомления с заболеванием, имеющимся
у больного врачи прежде всего используют
клинический диагноз, который выставил
врач, имевший возможность подробно
ознакомиться с проявлениями заболевания.
Поэтому диагноз больного, как зеркало
заболевания,
должен отражать тяжесть состояния,
особенность проявлений, характер
течения, степень риска, перенесение
острых состояний, оперативные вмешательства
и выраженность нарушений.

Прямой клинический
диагноз наиболее прост в установлении,
но и возможность выставления диагноза
подобным образом встречается нечасто.
Каждое заболевание имеет классический
вариант течения, которому соответствуют
определенные признаки. Когда больной
поступает в клинику с определенными
жалобами, врач по характеру жалоб
первоначально предполагает поражение
той или иной системы органов,
желудочно-кишечного тракта, дыхательной
системы, сердечно-сосудистой системы
и т. д.

Типичные симптомы, определяемые
при расспросе, пальпации, перкуссии,
аускультации, позволяют предположить
определенный характер патологии. Для
подтверждения своей гипотезы врачу
необходимо провести ряд дополнительных
исследований. После этого производят
оценку результатов. Если полученные
при исследовании данные, объективные
симптомы, объединенные в синдромы,
сходны с классической картиной
определенного заболевания, абсолютно
повторяют ее, значит, заболевание у
данного больного представляет собой
заболевание, предположенное первоначально
с помощью гипотезы.

Например, у больного,
страдающего подъёмами артериального
давления 15 лет, внезапно появляется
головная боль и регистрируется
артериальное давление 200/120 мм рт. ст..
Данные симптомы сразу дают основание
поставить диагноз: «Гипертоническая
болезнь. Криз». Детальное обследование,
направленное на уточнения стадии и
степени риска произвести, при этом,
невозможно, поэтому сразу поставленный
диагноз позволяет принять решение о
необходимости купирования гипертонического
криза, что может спасти жизнь пациенту.

Однако к этому
способу диагностики стоит относиться
с известной долей осторожности, поскольку
не всегда таким образом можно установить
диагноз. Один или несколько исходных
симптомов могут ввести в заблуждение
врача и привести к постановке неверного
диагноза.

Произведя осмотр
и полное клиническое и инструментальное
обследование, врач задумывается, каким
образом полученная информация может
быть переработана для достижения главной
цели – постановки клинического диагноза.
Признаки болезни, выявляемые у больного,
должны сложиться в картину заболевания
и найти отражение в клиническом диагнозе.

ПОДРОБНОСТИ:   Чистка у женщин по гинекологии — Твой гинеколог

Если чего-либо не хватает для подтверждения
диагноза, то предпринимаются попытки
к получению этого доказательства. Если
получение этих данных не возможно, то
пользуются рабочим
диагнозом,
который отражает наиболее близкую
версию диагноза, объясняющую проявления
заболевания. Термин «рабочий» отражает
незавершенность диагностики, неясность
деталей клинического диагноза или
неуверенность в его правильности.

В случае если
какой-либо из признаков нельзя объяснить
поставленным диагнозом, то вероятнее
всего упускается ещё какое-то заболевание
или диагноз поставлен не правильно.
Например, у больного с увеличенной
печенью, отёками, асцитом, иктеричностью
и геморроем можно предположить цирроз
печени, но если при этом у пациента
имеется одышка и влажные хрипы в нижних
отделах лёгких, то все проявления тогда
объясняются тяжёлой сердечной
недостаточностью. Однако сама по себе
сердечная недостаточность является
осложнением какого-то заболевания
сердца, что и требует активного поиска.

Большие затруднения
в постановке диагноза вызывает патоморфоз
заболевания, т. е. появление вариантов
течения болезни, отличных от классических,
что служит поводом для проведения
дифференциальной диагностики.

Когда при обследовании
больного врач выявляет определенные
симптомы, патогенетически объединенные
в синдромы (у одного больного выявляется
группа синдромов, соответствующая не
одному, а двум, а иногда даже нескольким
заболеваниям), в таких случаях возникает
необходимость дифференцировать эти
заболевания для установления правильного
диагноза.

Дифференциальный
диагноз не может быть окончательным,
это всего лишь этап, на котором проводится
лечение наиболее вероятного заболевания,
если промедление с лечением может
представлять опасность для больного,
но при этом еще и собирается дополнительная
информация, необходимое для дифференциальной
диагностики.

Однако проведение
дифференциального диагноза требует
значительно большей квалификации и
теоретической подготовки врача, поскольку
ситуация в данном случае рассматривается
в целом, с учетом развития заболевания,
индивидуальных особенностей больного.
Для выделения патологических состояний,
между которыми производят дифференциальный
диагноз, необходимо иметь достаточно
знаний, чтобы определить круг заболеваний
для дифференциальной диагностики.

Суть его заключается
в определении группы синдромов, общих
для нескольких патологических состояний.
Между этими состояниями и предположительным
заболеванием производят сравнение
клинической картины, данных дополнительных
исследований. Отсутствие сходства
позволяет исключить рассматриваемое
заболевание. Из нескольких синдромов
обычно выбирают тот, который наиболее
специфичен и встречается при наименьшем
числе заболеваний.

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV-VI курсов, обучающихся по специальности 060101

Методика постановки
дифференциального диагноза включает
в себя пять фаз.

Первая фаза –
поиск того синдрома, относительно
которого определяют круг заболеваний
для дифференцировки. Если при обследовании
выявилось несколько синдромов, из них
выделяют тот, который наиболее
информативен.


Вторая фаза. Для
сравнения определяют детальную
характеристику ведущего синдрома; кроме
того, необходимо создать полную картину
заболевания, т. е. отметить все
выявленные при обследовании симптомы.

Третья фаза –
непосредственно дифференцировка.
Последовательно сравнивают заболевание,
включенное в предположительный диагноз,
со всеми заболеваниями из предложенного
перечня. Сначала сравнивают характер
проявления основного синдрома у больного
и в классической картине предполагаемого
заболевания.

ПОДРОБНОСТИ:   Косметология в Эс Класс Клиник Саратов

Четвертая фаза –
это самый творческий этап диагностики.
На этом этапе происходят основные
моменты анализа и синтеза информации.
Существует несколько принципов, согласно
которым дифференцируют заболевания.
Первый принцип заключается в сравнении
проявлений определенного синдрома.
Отмечают различия в проявлении симптомов
у больного и в картине определенного
заболевания.

Другой принцип гласит:
если синдром, который мы предполагаем,
имеет определенный специфический
признак, а в нашем случае он не отмечается,
значит, это иной синдром. Последний
принцип: если нами предполагается
заболевание, но у больного отмечается
признак, прямо противоположный данному
заболеванию, значит, этого заболевания
у больного нет.

Пятая фаза. На
основе логических выводов и полученных
данных исключаются все наименее вероятные
заболевания, и ставится окончательный
диагноз.

Клинический диагноз
не есть что-то окончательное и не
подлежащее дополнению или изменению.
Наоборот, состояние больного с учетом
сопутствующих, фоновых заболеваний,
осложнений следует рассматривать не
как статичное явление, а как процесс,
протекающий в развитии, и подвергающий
постоянному изменению клинический
диагноз.

3) Сопутствующие заболевания.

Хирургические
операции и лечебно-диагностические
манипуляции указываются вместе с
патологическими процессами (в тех же
рубриках), по поводу которых они
производились. Реанимационные мероприятия
и интенсивная терапия (и их осложнения)
указываются с красной строки отдельным
абзацем после рубрики осложнений и до
рубрики сопутствующих заболеваний.

Нерубрифицированный
заключительный клинический диагноз
(также, как и патологоанатомический) не
подлежит сличению (сопоставлению)
диагнозов, непригодны для кодирования
и статистического анализа и, независимо
от своего содержания, расцениваются
как неверно оформленные диагнозы.
В случае нерубрифицированного
заключительного клинического диагноза
выставляется расхождение диагнозов по
II категории и субьективной причине –
неверная формулировка (оформление)
клинического диагноза.

В
патологоанатомическом диагнозе в каждом
абзаце на первом месте всегда должна
стоять нозологическая единица, травма
(если это невозможно – синдром), имеющиеся
в МКБ-10 и в общепринятых классификациях.
Это – “унитерм” – ключевое слово для
всех дальнейших видов анализа и учета.
Далее идет уточнение ее формы, особенностей
пато- морфо- и танатогенеза, их
морфологические (макро- и микроскопические)
проявления.

При необходимости и по мере
возможности, эти проявления дополняются
клинико-лабораторными, бактериологическими,
биохимическими и др. данными. Современный
патологоанатомический диагноз должен
отвечать определению “диагноза болезни”
– медицинском заключении об имеющемся
заболевании (травме) – причине смерти,
выраженном в терминах, предусмотренных
принятыми классификациями и номенклатурой
болезней.

Болезни системы кровобращения. Ревматизм

Основное
заболевание.
Ревматизм, активная фаза: острый
бородавчатый эндокардит митрального
клапана.

Осложнения.
Тромбоэмбол в левой средней мозговой
артерии, ишемический инфаркт в теменной
и височной долях левого полушария
головного мозга.

Медицинское
свидетельство о смерти.

  1. а)
    ишемический инфаркт головного мозга


б)
тромбоэмбол в левой средней мозговой
артерии

в)
ревматизм, активная фаза (I 01.1)

Основное
заболевание.
Ревматизм, активная фаза: острый
ревматический миокардит, склероз створок
и сухожильных нитей митрального клапана.

ПОДРОБНОСТИ:   Адамово яблоко в гинекологии

Осложнение.
Острое общее венозное полнокровие,
выраженный отек легких.

  1. а)
    отек легких

б)
острый ревматический миокардит (I 01.2)

Основное
заболевание. Ревматизм,
активная фаза. Ревматический панкардит:
возвратно-бородавчатый эндокардит,
сращение и деформация створок, сращение
и укорочение сухожильных нитей митрального
клапана с преобладанием его недостаточности.
Интерстициальный миокардит, слипчивый
перикардит.

Осложнения.
Тромбоэмболический синдром: тромбоэмбол
в левой коронарной артерии, инфаркт
миокарда в области боковой стенки и
верхушки левого желудочка, свежие
инфаркты и постинфарктные рубцы почек
и селезенки. Бурая индурация легких,
мускатная печень, цианотическая индурация
почек и селезенки. Острое общее венозное
полнокровие, отек легких и головного
мозга.

  1. а)
    Инфаркт миокарда


б)
тромбоэмболический синдром

примеры диагнозов в гинекологии

в)
ревматизм, активная фаза, панкардит (I
01.8)

Основное
заболевание.
Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический
сочетанный митрально-аортальный порок
сердца: склероз, сращение, деформация
и кальциноз створок и сухожильных нитей
митрального клапана, створок аортального
клапана с преобладанием стеноза (диаметр
левого атриовентрикулярного отверстия
— 1 см, устья аорты – 1,5 см).

Осложнения.
Хроническое общее венозное полнокровие.
Бурая индурация легких, мускатный фиброз
печени, цианотическая индурация почек
и селезенки. Двусторонний гидроторакс
(по 1000 мл), асцит (около 3000 мл), гидроперикард
(300 мл). Отек легких и головного мозга.

  1. а)
    хроническая сердечно-сосудистая
    недостаточность

б)
ревматический митрально-аортальный
порок сердца (I 08.0)

Основное
заболевание. Ревматизм,
неактивная фаза. Ревматический
комбинированный митральный порок сердца
(стеноз и недостаточность): склероз,
сращение и деформация створок митрального
клапана с преобладанием его стеноза,
сращения и укорочение сухожильных нитей
митрального клапана.

Концентрическая
гипертрофия миокарда (масса сердца –
420 г., толщина стенки левого желудочка
– 2,3 см., правого – 0,5 см). Операция
протезирования митрального клапана
протезом (наименование протеза) в
условиях искусственного кровообращения
и изолированной коронарной перфузии
(дата операции).

Осложнения.
Острое
общее венозное полнокровие внутренних
органов. Мускатный фиброз печени.
Выраженный отек головного мозга с
дислокацией его ствола, мелкоточечные
кровоизлияния в области моста и
продолговатого мозга.

I.
а) Отек головного мозга с дислокацией
его ствола

б)
Операция протезирования митрального
клапана (дата)

в)
Ревматический комбинированный митральный
порок сердца (I 05.2)

Вступление

Правильно
сформулированный диагноз определяет
правильную тактику ведения больного,
что положительно сказывается на исходе
заболевания. Постановке диагноза врач
учится всю жизнь и при этом все-равно
даже у опытных специалистов бывают
ошибки. Ошибки могут быть как в сторону
гиподиагностики, так и в сторону
гипердиагностики заболеваний.

Целью
этих рекомендаций не является обучение
точной диагностике терапевтических
патологий. Основной задачей мы видим
формирование понимания правил формулировки
диагнозов при заболеваниях внутренних
органов, что необходимо для унифицирования
лечебно-диагностических схем, возможности
организации преемственности,
статистического анализа и взаимодействия
различных специалистов, а также лечебных
учреждений.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках