12.03.2019      10      Комментарии к записи Предоперационный период в гинекологии отключены
 

Предоперационный период в гинекологии


I. Органосохраняющие операции.

1.
Консервативная миомэктомия
одного или нескольких подбрюшинных,
интерстициальных или субмукозных
миоматозных узлов

1)
при
субсерозной локализации миомы,
узлы которой могут быть на ножке или
широком основании — ножка иссекается
из стенки матки с захватом небольшого
участка тканей матки вокруг нее; рана
на матке ушивается отдель­ными (1-2)
погружными швами для гемостаза и (2-3) —
для перитонизации

2)
при
удалении интерстициально расположенных
узлов
— серозная оболочка матки

рассекается
над узлом (предпочтитель­нее в
поперечном направлении тела матки,
особенно при локализации опухоли в ее
нижних отделах; при наличии не­скольких
узлов разрезы выполняются так, что­бы
их было меньше, а через один разрез можно
было удалить два или более миоматозных
узла) и последний удаляется по­тягиваем
наложенными на него щипцами тупым и
острым путем.

При
удалении интерстициально локализованной
миомы матки нередко вскрывается
ее полость.
Последняя формируется путем ушивания
непрерывным или отдельными швами без
захвата в шов эндометрия (с учетом
профилактики возможного аденомиоза).

При
выполнении пластической органосохраняющей
операции на матке может потребоваться
резекция
ее отдельных участков.
В таких случаях формирование матки
производится из оставшихся лоскутов,
которые выкраиваются в зависимости от
локализа­ции опухоли из передней или
задней стенки. При этом важно со­хранить
достаточную площадь эндометрия, вокруг
которого фор­мируется полость матки
путем соединения участков мышечного
слоя.

В
процессе пластических операций на матке
возможно повреж­дение
углов матки с трубами.
При этом необходимо конец трубы подвести
к полости матки (трубно-маточный
анастомоз). По возможности следует
стре­миться сохранить интактной хотя
бы одну трубу (за исключение случаев,
когда сохранение детородной функции
не важно).

Слишком
травматичные пластические операции на
матке сле­дует выполнять только
для сохранения генеративной функции,
т.к. они сопровождаюся большим количеством
осложнений и требу­ют специфического
послеоперационного ведения больной.

В
особо трудных случаях по оконча­нии
операции показано дренирование брюшной
полости (для свое­временной диагностики
возможного кровотечения).

46.Дифф. Диагностика между трубным абортом и аппендицитом.


СМ. ВОПРОС 47

Прогрессирующую трубную беременностьчаще всего дифференцируют отматочной беременности в ранние
сроки, хронического воспаления придатков
матки (гидросальпинкс), кистозного
изменения яичника (ретенционная киста).

Отличить прогрессирующую трубную
беременность от маточной в ран­ние
сроки на основании анамнеза и результатов
объективного (общего и специального)
исследования практически невозможно.
Заподозрив прогрес­сирующую трубную
беременность на основании отставания
увеличения матки в соответствии с
предполагаемым сроком беременности и
пальпации рядом с маткой колбасовидной
пульсирующей «опухоли», следует
произвести ана­лиз мочи или, лучше,
крови на ХГ, при котором выявляется
несоответствие количества этого гормона
таковому при данном сроке маточной
беремен­ности.

При УЗИ обнаруживают отсутствие в
полости матки элементов плод­ного
яйца, которые могут визуализироваться
в области придатков матки. Дополнить
результаты указанного обследования
позволяет динамическое наблюдение, при
котором отмечаются увеличение
опухолевидного образо­вания в области
придатков и отсутствие прогрессирующего
увеличения матки.

С целью дифференциальной диагностики
прогрессирующей трубной беременности
и гидросальпинкса или кисты яичникапроводят исследование мочи или крови
на ХГ (результат будет отрицательным),
ультразвуковое сканирование. В неясных
случаях показана лапароскопия.

Дифференциальную диагностику
трубного абортав
отсутствие значительного внутреннего
кровотечения проводят с прерыванием
маточной беременности в ранние сроки,
обострением хронического сальпингоофорита
и дисфункциональным маточным кровотечением
репродуктивного периода, перекручиванием
ножки опухоли яичника, апоплексией
яичника, острым аппендицитом.

Чаще всего трубный аборт приходится
дифференцировать от прерывания маточной беременности при
небольшом сроке.

Трубный аборт

Маточный аборт

1. Нарушение трубной беременности чаще
происходит в ранние сроки (между 4-й и
6-й неделями)

1. Самопроизвольное нарушение маточной
беременности чаще происходит между
8-й и 12-й неделями

2. Боли локализуются преимущественно
в одной паховой области. Вначале боли
тянущие, затем схваткообразные.
Приступы болей имеют бурный характер
(внезапное начало, шок, коллапс,
обморочное состояние, явления
раздражения брюшины)

2. Боли схваткообразные, локализуются
главным образом внизу живота, посередине
и в крестце. Медленное, постепенное
нарастание регулярных болей, по
характеру напоминающих схватки

3. Наружное кровотечение незначительное,
часто в виде коричневой мазни, иногда
выделяются пленки. Обычно начинается
лишь после появления болей

3. Наружное кровотечение более обильное,
выделения нередко ярко-красного цвета,
часто со сгустками; возникает до
появления болей

4. Нередко наблюдается отхождение
децидуальной оболочки либо целиком,
либо в виде мелких обрывков; при
рассмотрении ткани в стакане с водой
обнаружить ворсинки не удается

4. Наблюдается отхождение плацентарной
ткани, характеризующейся наличием
ворсинок, хорошо видимых глазом, когда
отошедшую ткань рассматривают на свет
в стеклянной посуде

5. Степень малокровия Не соответствует
количеству крови, изливающейся наружу

5. Степень малокровия соответствует
количеству крови, изливающейся наружу

6. Увеличенная матка имеет грушевидную
форму, размер ее не вполне соответствует
сроку беременности; зев закрыт

6. Матка увеличена соответственно
сроку беременности, имеет шарообразную
форму (при Шеечном выкидыше шейка
матки принимает бочкообразную форму,
а тело матки помещается на нем в виде
небольшой «шапки»), зев приоткрыт

Прекращение кровяных выделений из
влагалища и болей, дальнейший рост
матки, увеличение содержания ХГ в моче
и крови позволяют уточнить диагноз
маточной беременности в течение 1 нед.
Если больная не заинте­ресована в
сохранении беременности, то показано
выскабливание. При этом следует исключить
наличие противопо­казаний к этой
операции.

При трубной беременности после
диагностического выскабливания кро­вяные
выделения из половых путей не прекращаются,
а боли могут усилить­ся. Обязательно
проводят гистологическое исследование
соскоба эндометрия даже если при
макроскопическом исследовании он
производит впечат­ление хориальной
ткани.

При пастозности в области придатков
матки нависании сводов влагалища,
болезненности при смещении шейки матки
производят пункцию брюшной полости
через задний свод влагалища. Она может
оказаться положительной даже при
небольшом количестве кровив
брюшной полости. В случае применения
правильной техники и адекватной анестезии
эта манипуляция безопасна и имеет
достаточно высокую диагнос­тическую
ценность.

Отрицательный результат исследования
мочи и крови на ХГ или низкое его
содержание могут свидетельствовать
либо о внематочной беременности, либо
о воспалении придатков матки и(или)
дисфункциональном маточном кровотечении
в репродуктивном периоде. Диагноз
воспаления придатков матки подтверждают
повышение температуры тела, увеличение
СОЭ, лей­коцитоз, сдвиг формулы крови
влево.

Апоплексия яичника, как и
трубный аборт, может сопровождаться
внутрибрюшным кровотечением. В диагностике
помогает тщательное изучение анамнеза
и результатов объективного исследования;
у больной с апоплексией яичника, как
правило не бывает задержки менструации,
а заболевание возникает в дни, близкие
к овуляции, или перед очередной
менструацией, признаков беременности
нет.

При нависании сводов влагалища показана
пункция брюшной полости через задний
свод, а получение крови уточняет диагноз.
Если нет признаков массивного кровотечения,
то в дальнейшем проводят другие
дополнитель­ные исследования. Анализ
мочи на ХГ отрицательный. В неясных
случаях показана лапароскопия.

Дифференцировать трубный
аборт от перекрута ножки кисты или
опу­холи яичникаможно на
основании анамнеза, в котором имеются
указания на наличие опухоли или кисты
яичника и отсутствуют сведения о задержке
менструации и других признаках
беременности. При гинекологическом
ис­следовании опухоль или киста
яичника с перекрутом ножки контурируется
более четко, чем труба с плодным яйцом.
Из дополнительных методов применяют
анализ мочи на ХГ. УЗИ, а при затруднении
в установлении диагноза — лапароскопию.

При приступообразных болях в правой
подвздошной области с рвотой и симптомами
раздражения брюшины, которые бывают
при правостороннем трубном выкидыше,
можно заподозрить острый аппендицит.
При остром аппендиците отсутствуют
признаки беременности, нет кровяных
выделений, имеются напряжение мышц
брюшной стенки, симптомы раздражения
брю­шины, лейкоцитоз, при пункции
брюшной полости крови нет. Диагноз может
быть уточнен при лапароскопии.

Разрыв трубы следует
дифференцировать от таких заболеваний,
как апоплексия яичника, перитонит,
травма печени и селезенки.

Апоплексия яичника, как и разрыв
трубы, может сопровождаться значительным
кровотечением в брюшную полость и
вызывать симптомы, сход­ные с симптомами
разрыва трубы. В таких случаях до операции
бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие
признаков беременности по­зволяет
заподозрить апоплексию яичника, но то
и другое состояния явля­ются показанием
к срочному оперативному вмешательству.
При операции уточняют источник
кровотечения.

Шеечную беременность необходимо
дифференцировать от аборта в ходу,
так как тактика лечения при данных видах
патологии совершенно разная. Общим
симптомом является кровотечение. Однако
при аборте в ходу шейка матки кольцевидно
симметричная, раскрыта, плодное яйцо
при этом можно обойти вокруг зондом,
так как оно располагается в цервикальном
канале свободно, не связано со стенкой
шейки матки.

При шеечной бере­менности
этого сделать не удается, а при попытке
войти в шеечный канал может усилиться
кровотечение. Наружный зев располагается
эксцентрично. В установлении диагноза
может помочь УЗИ, однако при этом также
воз­можны ошибки. Необходимо обратить
внимание на внутренний зев шейки матки,
который, как правило, закрыт при шеечной
беременности и расши­рен при аборте
в ходу.

Дифференциальная диагностика шеечной
беременности и рождающего­ся
миоматозного узлаосновывается на
данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе,
меноррагии) и отсутствии признаков
беременности. Больная с миомой матки
обычно жалуется на схваткообразные
боли в нижних отделах живота, чего не
бывает при шеечной беременности.

ПОДРОБНОСТИ:   Спринцевание, ромашкой, когда применяется, свойство ромашки и их применение, как приготовить, как делать, в домашних условиях, противопоказания, отзывы

А ХЕР ЕГО ЗНАЕТ…

• внутрибрюшное кровотечение,
обусловленное перфорацией матки,
иногда с ранением сосудистого пучка;

• кровотечения из матки;


• воспалительные заболевания органов
малого таза;

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

Инфицированный аборт – аборт, при
котором произошло инфицирование
организма женщины и возникло местное
или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при
внебольничном прерывании беременности.
При этом в организме женщины возникает
ряд общих и местных ответных реакций,
характер которых зависит от биологических
свойств возбудителя инфекции, исходного
состояния беременной, её иммунологического
статуса ,объёма и тяжести травмы в
процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции
при инфицированных абортах являются
условно – патогенные грам – отрицательные
аэробные микроорганизмы – энтеробактерии
(эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие
анаэробные бактерии, иногда выделяются
золотистый стафилококк, стрептококки
группы Д и В, эпидермальный стафилококк.
При инфицированном аборте указанные
микроорганизмы преимущественно
обнаруживаются в виде ассоциаций с
неспорообразующими анаэробами.

2. Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.

1)
при
удалении «рождающихсся» субмукозных
узлов
— шейка матки фиксируется щипцами Мюзо,
узел захватывается абортцангом или
другим инструментом и покручиванием в
одну сторону удаляется («выкручивается»)
или отсекается скальпелем. Как пра­вило,
сосуды, питающие узел, также закручиваются
и кровотече­ния не бывает.

2)
при
удалении низко расположенных «не
рождающихся» субмукозных узлов
— предварительно расширяется цервикальный
канал, после фиксации и низведения
шейки матки щипцами миоматозный узел
захватывается абортцангом и откручивается
или отсекается скальпелем. Это возможно
при низком расположении подслизистого
узла.

3)
при
удалении высоких «не рождающихся»
субмукозных узлов
— после раскрытия цервикального ка­нала
расширителями Гегара произво­дится
раскрытие шейки матки.

Слизистая
на границе влагалища и мочевого пузыря
рассекает­ся полулунным разрезом и
мочевой пузырь отеепаровывается квер­ху.
По расширителю Гегара рассекается
передняя губа шейки мат­ки и внутренний
зев. Через отверстие захватывается
подслизистый узел и откручивается или
отсекается скальпелем.

Во
всех случаях трансвагинального удаления
субмукозной мио­мы матки производится
выскабливание
слизистой матки и после­дующее его
цитологическое исследование с
диагностической целью.

Иногда
при невозможности остановить кровотечение
из области удаленного подслизистого
миоматозного узла приходится выпол­нять
трансабдоминальное удаление матки.

В
настоящее время через влагалище
изложенными методами удаляются в
основном «рождающиеся» субмукозные
узлы матки. В других случаях для удаления
через влагалище субмукозных узлов
используется эндоскопическая
техника
(миомрезектоскоп). В перименопаузальном
периоде при наличии субмукозной миомы
целесообразно произвести радикаль­ное
хирургическое вмешательство (субтотальную
или тотальную ги­стерэктомию).

1)
с
рассечением круглых связок матки,
маточных кон­цов труб и собственных
связок яичников
— этапы отделения от матки круглых связок
и придат­ков с рассечением брюшины
спереди и низведением мочевого пузы­ря
производятся так же, как и при надвлагалищной
ампутации матки без придатков. Дно матки
иссекается конусовидным разре­зом с
основанием, направленным в сторону
шейки, при этом раз­рез доходит до
эндометрия, который максимально
сохраняется.

Мат­ка ушивается: первый
ряд — мышечно-мышечные швы накладыва­ются
без захватывания эндометрия; второй
ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов;
третий ряд — серозно-мышечный шов
(перитонизация). Накладывание швов без
захвата эндометрия пре­дусматривает
профилактику аденомиоза. В процессе
ушивания к стенкам матки фиксируются
культи круглых связок матки и ее
придатков.

2)
с
сохранением круглых связок матки,
маточных кон­цов труб и собственных
связок яичников
— иссечение дна матки произво­дится
таким же конусовидным разрезом с
основанием, направленным кверху, с
последующим его ушиванием трехрядны­ми
швами.

4.
Высокая ампутация матки
— выполняется у женщин дето­родного
периода с целью сохранения менструальной
функции. Начальные этапы — как и при
обычной надвлагалищной ампутации матки,
различие состоит в том, что перевязка
сосудистых маточных пучков производится
выше внутреннего зева матки на 3-4 см и
также вы­ше над ними отсекается тело
матки в виде конуса с основанием,
на­правленным кверху, но с сохранением
эндометрия путем его отсепаровки.

Передний листок брюшины освобождается
в виде большо­го подвижного лоскута.
Ушивается культя матки двухрядными
отдельными или непре­рывными швами.
Осуществляется контроль гемостаза.
После фик­сации матки культями круглых
связок и культями придатков мат­ки с
собственными связками яичников
производится перитонизация.

II.
Радикальные операции на матке
— хирургические вмешательства, при
которых удаляют всю матку или большую
ее часть; женщина, перенесшая такую
операцию, лишается детородной и
менструальной функции.

45. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Клиника, диагностика, лечение.

При прогрессирующей (развивающейся)
трубной беременностиплодное яйцо
имплантируется в эндосальпинксе и, не
находя здесь достаточных условий для
своего развития, внедряется в мышечную
стенку трубы, вызывая ее разрушение.
Растущее плодное яйцо растягивает
истонченные и разрыхленные стенки
трубы, которая принимает веретенообразную
форму.

При общем объективном исследовании
выявляется нагрубание молочных желез.
При гинекологическом исследовании
отмечают цианоз и разрыхленность
стенок влагалища и шейки матки, размягчение
перешейка матки и увеличение ее тела,
которое отстает от соответствующего
срока маточной беременности. Заподозрить
прогрессирующую трубную беременность
позволяет наличие мягковатого
опухолевидного образования, расположенного
сбоку и кзади от матки и имеющего
колбасовидную или овоидную форму.

Диагнозпрогрессирующего внематочной
беременности может быть заподозрен на
основании типичного анамнеза: задержка
менструаций от нескольких дней до 2-3
недель, боль внизу живота; данных
гинекологического исследования:
повышение хорионического гонадотропина
в крови и моче. Уточняют диагноз при
ультразвуковом исследовании, при котором
плодное яйцо визуализируется рядом с
маткой особенно четкая картина
наблюдается при использовании влагалищного
датчика.

Трансвагинальная эхография позволяет
диагностировать прогрессирующую
беременность, начиная с 1,5 недель после
оплодотворения. В эти сроки плодное
яйцо визуализируется на эхограмме в
виде округлого образования с высоким
уровнем звукопроводимости, средним
диаметром 4-5 мм, сердечные сокращения
эмбриона регистрируются на 3-4 неделе
после зачатия.

При трубном абортеплодное яйцо
частично или полностью отслаивается
от стенки трубы и сокращениями ее
начинает изгоняться через ампулярный
конец в брюшную полость, что проявляется
приступом боли. Боль локализуется в
одной из подвздошных областей и
иррадиирует в прямую кишку, бедро,
крестец, иногда в лопатку, область
ключице (френикус- симптом).

Приступ
сопровождается головокружение, иногда
обмороком. Кровеносные сосуды мелкого
калибра могут тромбироваться, кровотечение
прекращается, боль стихает. Изгнание
плодного яйца может повторяться
неоднократно, поэтому течение трубного
аборта нередко бывает длительным.
Излившаяся в полость трубы кровь стекает
в прямокишечно-маточное углубление,
формируется заматочная гематома;

гематома может быть расположена и
вокруг трубы (перитубарная гематома).
Кровь может изливаться в полость
матки, что сопровождается появлением
кровянистых выделений из влагалища.
В промежутках между приступами больная
может испытывать постоянную ноющую
боль, тяжесть внизу живота, давление на
прямую кишку.

Диагнозтрубного аборта устанавливается
на основании типичного анамнеза,
сукровичных выделений из половых путей,
тянущих болей внизу живота, чередующихся
с приступами болей. Важное значение
имеют анемизация различной степени
выраженности, нагрубание молочных
желез, выделение молозива.


Отмечаются вздутие живота и отставание
брюшной стенки от дыхательных экскурсий,
при перкуссий – притупление в отлогих
местах, при пальпации живот мягкий,
болезненный в нижних отделах, могут
быть симптомы раздражения брюшины.

При специальном гинекологическим
исследовании, помимо цианоза, обнаруживают
скудные темные кровяные выделения из
шеечного канала. Смещение шейки матки
болезненны, увеличение матки не
соответствуют сроки задержки менструации
(ее размеры меньше), матка несколько
размягчена, особенно ее перешеек.

Степень выраженности клинической
картины зависит от интенсивности
внутреннего кровотечения. Важное
диагностическое значение имеют результаты
гистологического исследование соскоба
эндометрия: отсутствие элементов
плодного яйца при наличии децидуальной
реакции. С целью диагностики используют
пункцию брюшной полости через задний
свод влагалища, при котором получают
темную, не свертывающуюся кровь. С целью
диагностики можно применять лапароскопию.

Разрыв беременной трубыхарактеризуется картиной сильного
внутреннего кровотечения, шока и острой
анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает
при локализации беременности в
истмическом или интерстициальном ее
отделе. Особенно сильным бывает
кровотечение при разрыве трубы в
интерстициальном отделе, где сосуды
значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной
из подвздошных областей с иррадиацией
в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу
сопровождается кратковременной потерей
сознания, головокружением, обмороком.
Сознание вскоре восстанавливается, но
больная остается вялой, адинамичной,
безучастной, с трудом отвечает на
вопросы.

Боль усиливается при движениях
больной. Отмечаются резкая бледность,
цианоз губ, холодный пот. Пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, низкое
артериальное давление. Живот резко
вздут, больная щадит его при дыхании.
Перкуссия и пальпация живота резко
болезненны, при перкуссии в отлогих
местах определяется притупление
перкуторного звука.

При гинекологическом исследовании
обнаруживают цианоз влагалища, кровяные
выделения иногда отсутствуют. Введение
заднего зеркала и смешения шейки матки
резко болезненны, задний и боковые своды
влагалища нависают, особенно резкая
болезненность отмечается при пальпации
заднего свода. Матку не всегда удается
контурировать, обычно она несколько
увеличена, размягчена и болезненна. В
области придатков матки с одной стороны
пальпируется тестоватость без четких
контуров, иногда определяется пульсация.


С диагностической целью при разрыве
маточной трубы можно использовать
пункцию заднего свода влагалища и
лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной
беременности затруднительна. При
прерывании ее в ранние сроки чаще
всего устанавливают диагноз трубной
беременности и лишь на операции
определяют истинную локализацию.

ПОДРОБНОСТИ:   Процедуры осмотра гинекологии

СМ. ВОПРОС 43

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

Для
данной патологии характерно исчезновение
деления эндометрия на базальный и
функциональный слои. Между эндометрием
и миометрием сохраняется четкая граница,
количество желез увеличено, их форма и
расположение очень неравномерны. Часть
желез представлена в виде кист, выстланных
однорядным эпителием с четко очерченным
апикальным краем клеток.

Полиловидная
форма железистой гиперплазии (полипоз)
образуется вследствие дальнейшего
прогрессирования базальной гиперплазии.
Слизистая утолщена, представляет собой
кровоточащую ткань с полиповидными
выступами.

Лечение больных с эндометриальными полипами.

Форта
полипа чаще округлая или овальная,
имеется разделение на тело и ножку.
Полипы характеризуются разрастанием
покровного и железистого эпителия
вместе с подлежащей тканью. Стрема
состоит из фиброзных и гладкомышечных
элементов. При преобладании фиброзных
элементов над железистыми полипы носят
название железисто-фиброзных.

Полипы
могут быть единичными и множественными,
чаще всего они располагаются в области
дна и трубных углов тела матки. Наружная
поверхность обычно гладкая, розового
цвета, но может быть пестрой на вид из-за
имеющихся очагов изъязвлений и
кровоизлияний в результате нарушения
кровообращения. При гистологическом
исследовании обнаруживается: железы
различной величины, распределены
неравномерно, не отражают фазы
менструального цикла, часть их может
проникать в миометрий (что затрудняет
лечение), в строме множество фиброзных
элементов и расширенных кровеносных
сосудов с утолщенными склерозированными
стенками. Диагностика полипов затрудняется,
если в соскоб попадает не весь полип, а
только его фрагменты.

Больным
этой группы показано в любом возрасте
применение гормональных препаратов в
течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет
рекомендуются эстроген-гестагены по
схеме с 5 дня по 25 день менструального
цикла, при рецидивах и больным старше
45-47 лет — инъекции оксипрогестерон
капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2
раза в неделю в течение 9 мсс.

Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия.

Признаки
атипического превращения могут быть
выражены в различной степени и наблюдаться
на всем протяжении гиперплазированной
слизистой или только на отдельных ее
участках. При наличии очага атипии в
полипе говорят об аденоматозных полипах.
Атония строения желез выражается чаще
в виде аденоматоза — чрезмерной густоте
желез, увеличении их числа.

Расширение
желез при этом обычно не очень выражено.
В большинстве случаев железы сильно
извитые, с многочисленными разветвлениями
и располагаются так плотно друг возле
друга, что местами почти вытесняют собой
стрему. Некоторые железы расширены,
имеют сосочковые выросты по направлению
просвета железы. На гистологическим
срезе они дают картину, известную под
названием железа в железе.

Атипия
клеток эпителия желез проявляется в
более или менее выраженной их анаплазии,
то есть таком превращении этих клеток,
при котором они становятся моложе, менее
дифференцированными, чем исходные
клетки цилиндрического эпителия.
Анаплазированные клетки железистого
эпителия теряют способность адекватно
отвечать на гормональные влияния.

Чем
выраженнее анаплазия, тем выше способность
клеток к автономному, неуправляемому
росту. Анаплазия железистого эпителия
проявляется в увеличении размеров
клеток и их ядер и более светлом, бледном
их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются
полихромно. Обращает на себя внимание
повышенная тенденция к пролиферации
анагалазированного железистого эпителия.
Он может располагаться в несколько
слоев, образовывать разветвления и
выросты в просветы желез.

Атипическое
превращение эпителия может проявляться
также в виде акантоза — такой трансформации
цилиндрического эпителия желез, при
которой он становится похожим на плоский
многослойный эпителий по внешнему виду
клеточных элементов и по характеру их
роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий
образует узел, выпячивающиеся в просветы
желез, иногда почти их заполняя.

Клинические
проявления.

Клинически
ГПЭ проявляются нарушением менструальной
функции. При развитии заболевания можно
наблюдать внезапное наступление
кровотечения, при котором кровопотеря
достигает значительной степени, ослабляет
больную, приводит к анемии. В других
случаях кровотечение необильное, но
длительное, продолжается несколько
недель, а иногда месяцев и также приводит
к вторичной анемии.

Иногда
они проявляются через 2-3 нед. после
окончания предыдущей менструации или
кровотечения. В молодом возрасте при,
наличии аденоматозных полипов и
сохранении нормальной функции эндометрия
наблюдаются межменструальные кровяные
выделения. Циклические кровотечения
наступают в срок очередной менструации,
продолжаются длительно и явлениями
анемии (общая слабость, недомогание,
головокружение и т.д.) — кровяные выделения,
возникающие в постменопаузальном
периоде, всегда должны расцениваться
как признак предракового состояния или
рака.

Диагностика.
Диагностика
основывается на данных анамнеза,
объективного обследования (как общего,
так и гинекологического), вспомогательных
методах исследования: тесты функциональной
диагностики, цитологическое исследование
смывов из полости матки, гистологическое
исследование соскобов слизистой
цервикального канала и полости матки,
гистохимический метод, гистероскопия,
гистерография.


Гормонотерапия
при атипической гиперплазии показана
молодым женщинам, а также пожилым,
имеющим значительные сопутствующие
экстрагенитальные заболевания.

Остальным
показано оперативное лечение (экстирпация
матки с придатками).

I
этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл
(500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в
течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза в
неделю на протяжении 3 мес.

II
этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день
цикла в течение 3 мес.

III
этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом
по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6
мес.

— встречается в период менопаузы;

— бели с примесью крови;

— зуд в области наружных половых
органов;


— при осмотре на атрофичной бледной
слизистой оболочке влагалища, чаще в
области сводов и боковых стенок,
обнаруживают трещины. Участки, лишённые
эпителиального покрова, которые легко
кровоточат при прикосновении;

— при инфицировании влагалища появляются
диффузная или очаговая гиперемия,
сероватые налёты, гноевидные выделения.

Для уточнения вопроса об этиологии
воспалительного процесса проводят
бактериоскопическое или бактериологическое
исследование отделяемого из влагалища.

— спринцевание настоем ромашки ил
обрабатывают раствором перекиси
водорода, после чего вводят во влагалище
тампоны с антибактериальными препаратами
и синэстролом. Лечение осуществляют в
течение недели и более.

— туалет наружных половых органов и
спринцевание влагалища раствором
перманганата калия, ромашки, сульфата
цинка;

— введение во влагалище тампонов,
смоченных галаскорбином, облепиховым
маслом;

— антибиотики (после определения к ним
чувствительности микробной флоры);

— гормонотерапия (эстрогены, прогестерон);

— физиотерапия (ультразвук, диадинамические,
синусоидальные, модулированные токи,
озокерит, грязи);


— витамины группы В, А, С, Р;

— десенсибилизирующие препараты;

Оценка операционно-анестезиологического риска

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Поэтому объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень важна при определении показаний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяет уменьшить опасность операции за счёт адекватной предоперационной подготовки, выбора рационального объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания.

  1. Оценка общего состояния больного:

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств — 0,5 балла;

2) состояние средней тяжести: больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами — 1 балл;

3) тяжёлое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, — 2 балла;

4) крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, представляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства или во время его выполнения, — 4 балла;

5) терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции и в ближайшие часы после её выполнения, — 6 баллов.

  1. Оценка объёма и характера операции:

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции — 0,5 балла;

2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах — 1 балл;

3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии — 1,5 балла;

4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивные операции — 2 балла;

5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием аппарата искусственного кровообращения — АИК), трансплантация внутренних органов — 2,5 балла.

1) местная потенцированная анестезия — 0,5 балла;

2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием — 1 балл;

3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз — 1,5 балла;

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией — 2 балла;

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии, реанимации — 2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) — 1,5 балла; II степень (умеренный риск) — 2-3 балла; III степень (значительный риск) — 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) — 8,5-11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

Дополнительные исследования

Правильно оценить состояние больного перед операцией помогает тщательное его обследование. В период предоперационной подготовки возникает необходимость в проведении дополнительных исследований.

Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, объём потери жидкости с рвотой, объём кровавой рвоты и ориентировочный объём кровопотери при наружном кровотечении. Выясняют аллергологический и трансфузиологический анамнез: переносимость больным в прошлом трансфузионных средств, а также наличие заболеваний печени и почек, количество выделяемой мочи в связи с развившимся заболеванием.

При осмотре кожи и слизистых оболочек следует обратить внимание на их сухость, спадение поверхностных вен, что указывает на дегидратацию, волемические нарушения. Цианоз кончиков пальцев, мраморность кожных покровов свидетельствуют о нарушении микроциркуляции, дыхательной недостаточности.

ПОДРОБНОСТИ:   Порошок MENARINI Нимесил — отзывы. Негативные, нейтральные и положительные отзывы

Обязательными являются определение частоты и характера пульса, АД, а у тяжелобольных — ЦВД (в норме — 50-150 мм вод.ст.), а также проведение ЭКГ-исследования. Определяют глубину и частоту дыхания, отмечают наличие одышки, шумов и хрипов при аускультации лёгких.

Для оценки выделительной функции почек определяют диурез — суточный и почасовой (в норме 30-40 мл/ч), относительную плотность мочи.

С целью оценки состояния гомеостаза повторно периодически определяют концентрацию Нb, показатель гематокрита, кислотно-основного состояния, содержание основных электролитов (Na , К , Са2 , Mg2 , С1—), ОЦК и его компоненты. Изменения гомеостаза не носят специфического характера, они проявляются при различных хирургических заболеваниях (травма, кровотечение, хирургическая инфекция).

В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны быть ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (общие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных изменений и кровопотери (содержание НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функций почек.

По возможности исследуют экспресс-методом электролитный состав крови, ОЦК. Эти данные важны для проведения трансфузионной терапии как с дезинтоксикационной (при гнойном воспалении), так и с заместительной (при кровопотере) целью. Выясняют наличие у больного хронических воспалительных заболеваний (воспаления зубов, хронического тонзиллита, фарингита, гнойничковых заболеваний кожи, воспаления придатков матки, предстательной железы и др.

Время для подготовки к операции крайне ограничено при экстренных вмешательствах и практически отсутствует в экстремальных ситуациях (при ранении сердца, массивных внутренних кровотечениях), когда больного сразу доставляют в операционную.


При
осмотре девочки особое внимание уделяют
ее внешнему виду, цвету кожных покровов,
телосложению, развитию подкожной жировой
клетчатки, измеряют рост и массу тела,
исследуют пульс и артериальное давление,
оценивают характер оволосения.

В
случае избыточного оволосения определяют
гирсутное число по
шкале выраженности оволосения кожных
покровов Феримана-Голвеи.
В данной шкале оценивается в баллах (от
0 до 4) выраженность оволосения на
различных областях тела (верхняя губа,
подбородок, грудь, верхняя половина
спины, нижняя половина спины, верхняя
половина живота, нижняя половина живота,
бедро, голень, плечо, предплечье).

Вначале
по этой шкале определяют индифферентное
число, равное сумме баллов оволосения
предплечья и голени. Далее вычисляют
гормональное число — сумму баллов
оволосения остальных частей тела.
Суммируя индифферентное и гормональное
числа, получают значение гирсутного
числа (в норме менее 12 баллов).

Степень
полового развития
записывается в следующем виде: МаАхРМen
(половая
формула),
где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное
оволосение, Р — лобковое оволосение, Мen
— возраст менархе. Для оценки степени
выраженности вторичных половых признаков
используется четырехбальная система
(0 — Ма0Ах0Р0 — отсутствие подмышечного и
лобкового оволосения, возраст до 10 лет;

1 — Ма1Ах1Р1 — молочные железы представлены
«грудной почкой» — припухание,
увеличение в размерах ареолы, которые
вместе с соском имеют форму конуса,
единичные и прямые волосы в подмышечной
впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 —
Ма2Ах2Р2 — молочные железы конусообразны,
с большой ареолой бледно-розового цвета
и плоским соском — стадия «бутона»,
умеренное подмышечное и лобковое
оволосение, возраст 11-13 лет, 3 — Ма3Ах3Р3
— молочные железы округлой формы, ареола
пигментирована, сосок возвышается над
ней, выраженное подмышечное и лобковое
оволосение («вьющиеся волосы»),
возраст 14 лет и более).

Для
оценки физического развития
используют клиническую антропометрию
по морфограмме, которая представляет
собой номограмму. В ней учитывается: 1)
рост стоя 2) окружность грудной клетки
выше и ниже молочных желез 3) размер таза
(ширина таза и сумма основных его размеров
— d. spinarum, d.cristarum, d.

trohanterica, conjugata externa) 4)
календарный возраст. Полученные данные
наносят на сетку морфограммы. При
нормальном развитии девочки морфограмма
представляет собой прямую линию с
возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При
задержке полового развития или
преждевременном половом созревании
морфограмма имеет значительное отклонение
от нормы и позволяет выявить патологические
формы развития.

50. Острый бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение.

Бактериальный вагиноз(БВ) — это
клинический синдром, вызванный замещением
лактобацилл вагинальной флоры
услов­но-патогенными анаэробными
микроорганизмами. В настоящее время БВ
рассматривается не как инфекция,
передающаяся по­ловым путем, а как
вагинальный дисбиоз. Вместе с тем БВ
создает предпосылки для возникновения
инфекционных процессов во вла­галище.
БВ — достаточно частое инфекци­онное
заболевание влагалища, обнаруживаемое
у 21—33% пациенток репродуктивного
возраста.

Этиология и патогенез. Нарушение
микроэкологии влагалища выражается в
снижении количества доминирующих в
норме лакто­бацилл и бурной пролиферацией
различных бактерий —Gardnerella
vaginalis, M.
hominis, прежде
всего анаэробов —Bacteroides
spp., Prevotellaspp.,
Peptostreptococcus spp.,
Mobiluncus spp.,
Fusobacterium spp. и др.

К заболеванию предрасполагают:

  • применение антибактериальных препаратов,
    в том числе ан­тибиотиков;

  • прием оральных контрацептивов;

  • длительное использование внутри
    маточной контрацепции;

  • гормональные нарушения, сопровождающиеся
    клиникой ги-поменструального синдрома;

  • перенесенные в прошлом воспалительные
    заболевания поло­вых органов;

  • частая смена половых партнеров;

  • стрессовые ситуации;

  • лечение цитостатиками, рентгенотерапия;

  • снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза
влагалища рН ваги­нального содержимого
увеличивается с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы
образуют летучие амины с неприятным
запахом гнилой рыбы. Важ­ную роль в
патогенезе БВ играет резкое снижение
числа штаммов лактобактерий, образующих
перекись водорода. У пациенток с БВ
достаточно часто (до 60%) обнаруживается
дисбактериоз кишечни­ка, что позволяет
считать оба признака проявлением
дисбиотических процессов в организме
в целом.

Описанные изменения нару­шают
функционирование естественных
биологических барьеров во влагалище и
способствуют возникновению воспалительных
забо­леваний половых органов,
послеоперационных инфекционных
ос­ложнений. БВ у беременных является
фактором риска развития хорионамнионита,
послеродового эндометрита, преждевременных
родов и рождения детей с низкой массой
тела.

Клиника. Клинические проявления не
специфичны. Основной жалобой больных
БВ являются обильные, однородные,
кремообразные серые вагинальные
выделения, которые прилипают к стен­кам
влагалища и имеют неприятный «рыбный»
запах. Возможны появление зуда, жжения
во влагалище, дискомфорт во время
поло­вого акта.

Диагностика. Диагностические
критерии БВ:

  • специфические вагинальные выделения;

  • обнаружение «ключевых клеток» во
    влагалищном мазке;

  • рН влагалищного содержимого выше 4,5;

  • положительный аминовый тест.

«Ключевые клетки» выявляются при
микроскопии влагалищных мазков,
окрашенных по Граму, и выглядят, как
спущенные эпителиальные клетки, к
поверхности которых прикреплены
характерные для БВ микроорганизмы. У
здоровых женщин «ключевые клетки» не
обнаруживаются. Кроме того, типичными
бактериоскопическими признаками
заболевания служат небольшое количество
лейкоцитов в поле зрения, снижение числа
или отсутствие палочек Додерлейна.

Кислотность вагинального содержимого
(рН) определяют с помо­щью индикаторных
бумажек или различных рН-метров. Аминовый
тест заключается в добавлении к
влагалищным выделениям на предметном
стекле нескольких капель 10% раствора
гидроокиси калия, после чего появляется
типичный запах гнилой рыбы.

Диагноз БВ
можно установить при наличии 3 из
перечисленных критериев. Диагностику
БВ дополняет бактериологический метод
исследо­вания с определением
качественного и количественного состава
мик­рофлоры влагалища, но он достаточно
трудоемкий и дорогостоя­щий. Выявление
Gardnerella vaginalis не имеет
диагностической значимости (при­сутствует
у 60% здоровых женщин).

Лечение половых партнеров — мужчин
с целью профилактики рецидивов БВ у
женщин нецелесообразно. Однако у мужчин
не исключен уретрит, что требует
проведения обследования и при
не­обходимости лечения. Использование
презервативов во время ле­чения не
обязательно. Рекомендуемые схемы
терапии:

  • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в
    течение 5 дней;

  • метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки
    в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

  • клиндамицин 2% крем по 5 г интравагинально
    1 р/сут перед сном в течение 3 дней;

  • метронидазол 2,0 г внутрь однократно
    или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально
    2 р/сут в теч. 5 дней;

  • тержинан 1 вагинальная таблетка перед
    сном в течение 10 дней;

  • макмирор комплекс по 1 св. перед сном 8
    дней, крем по 2-3 гр. помощью аппликатора
    1 р/сут в теч. 8 дней.

Лечение беременных начинают не ранее
II триместра.
Использу­ют:

  • орнидазол – так же;

  • метронидазол 250 мг внутрь 3 р/сут в теч
    7 дней, или 2,0 г внутрь однократно, или
    в виде 0,75% геля 5,0 г инт­равагинально
    2 р/сут в течение 5 дней;

  • макмирор – так же;

  • тержинан – так же.

Следует с осторожностью назначать
метронидазол на последних сроках
беременности, перед родами и в период
лактации в связи с возможностью мутагенных
и канцерогенных эффектов. В качестве
дополнения местно можно ис­пользовать
антисептик поливинилпирролидон-йод
(«Бетадин») по 1 свече перед сном в
теч. 14 дн.

После проведения антибактериальной
терапии показаны ме­роприятия по
восстановлению нормального микробиоценоза
вла­галища с помощью эубиотиков.
Рекомендуется также применение витаминов,
биогенных стимуляторов, направленных
на повыше­ние общей резистентности
организма. Для иммунотерапии и профилактики
БВ создана вакцина «Солко Триховак»,
состоящая из специальных штаммов
лактобацилл. Назначают по схеме: 3
инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед.
Ревакцинация (однократное введе­ние
0,5 мл вакцины) производится через год.

Критерием излеченности следует считать
нормализацию ваги­нальной микрофлоры.
Упорное рецидивирование заболевания
тре­бует поиска и устранения патогенных
факторов.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках