08.03.2019      13      Комментарии к записи Vш. Обоснование клинического диагноза отключены
 

Vш. Обоснование клинического диагноза


VII. План и результаты дополнительных методов исследования

Исследования,
обязательные для всех больных:общий
анализ крови и мочи, сахар крови, анализ
кала на яйца глист, флюорография органов
грудной клетки.

При
заболеваниях органов дыхания: анализ
мокроты общий, на ВК, атипичные клетки;
посев мокроты на микробную флору;
рентгенография, томография, по показаниям
— бронхоскопия и бронхография;
спирография, пневмотахометрия и др.

При
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы:электрокардиография,
фонокардиография, поликардиография,
ультразвуковое исследование сердца,
сфигмография, реовазография. Биохимическое
исследование крови: общий белок и
белковые фракции, активность аланиновой
и аспарагиновой аминотрансфераз,
С-реак-тивный
белок, серомукоид, фибриноген, протромбин,
холестерин, липопротеиды, коагулограмма
и др.

При
заболеваниях желудочно-кишечного
тракта:фракционное
исследование желудочного сока,
дуоденального содержимого, макро- и
микроскопическое исследование кала,
реакция кала на скрытую кровь, анализ
кала на дисбактериоз; рентгенологическое
исследование пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия,
ректороманоскопия, колоноскопия,
гастродуоденоскопия;

При
заболеваниях почек: макро-
и микроскопическое исследование мочи,
определение белка в моче, остаточного
азота, мочевины и креатинина в крови,
функциональные пробы Зимницкого,
Фольгарда, пробы Нечипоренко, Аддиса

Каковского,
рентгенологические методы исследования
почек, ультразвуковое и радиоизотопное
исследование и др.

При
заболеваниях эндокринных органов:содержание
сахара в крови и моче, тест толерантности
к глюкозе, содержание в крови гормонов
щитовидной железы, инсулина и др.

При
заболеваниях кроветворных органов:
общий
анализ крови, исследование пунктата
костного мозга, время свертывания крови
и время кровотечения, ретракция кровяного
сгустка, осмотическая резистентность
эритроцитов, содержание в крови
фибриногена, протромбина и др.

Результаты
дополнительных исследований
приводятся с указанием даты иссследования
и оценкой полученных изменений.

______________________________________________

________________________________________________

Результаты
дополнительного обследования ребенка
и консультации специалистов переписываютсяиз стационарной ис­тории болезни
ребенка.

Внимание! По
каждому исследованию дается клиническое
заключение.

Образец обоснования основного диагноза

Заключительный
диагноз ставится на основании тщательного
анализа и обобщения всех клинических
данных, полученных при обследовании
больного ребенка. Кратко и последовательно
излагаются характерные для основного
заболевания патологические симптомы
(синдромы), выявленные при сборе жалоб,
анамнеза и объективного статуса больного,
а также отдельные результаты
лабораторно-инструментальных исследований,
типичные для данной патологии.

Клинический
диагноз:
Острый постстрептококковый
гломерулонефрит с нефритическим
синдромом, период начальных проявлений,
с нарушением гломерулярных функций
почек. Почечная недостаточность
острого периода.

Диагноз поставлен
на основании:

  • жалоб: отеки
    на лице,
    редкие мочеиспускания,
    изменение цвета мочи (цвет «мясных
    помоев»), головная боль, головокружение,
    вялость;

  • анамнестических
    данных:
    острое начало заболевания,
    развившегося через две недели после
    перенесенного острого тонзиллита;

  • клинических
    данных:
    бледность кожного
    покрова, уменьшение диуреза, отеки
    плотные, локализованные на лице,
    артериальная гипертензия;

  • данных
    лабораторного обследования:

    олигурия, макрогематурия, абактериальная
    лейкоцитурия, умеренная протеинурия,
    цилиндрурия (гиалиновые, эритроцитарные
    цилиндры), нарушение функции почек
    по гломерулярному типу (снижение
    клиренса по эндогенному креатинину,
    повышение креатинина и мочевины
    сыворотки крови), изменений в анализе
    крови (умеренный лейкоцитоз, ускорение
    СОЭ), повышение титров антистрептолизина-О,
    свидетельствующего о стрептококковой
    этиологии заболевания;

  • данных
    инструментальных методов обследования:
    увеличение почек в размерах,
    диффузные изменения в паренхиме (при
    УЗИ почек), обеднение почечного
    кровотока и снижение индекса
    резистентности (при допплерографии
    почек).

XI. Эпикриз

1. Клиника
начала заболевания.


2. Результаты
проведенных объективных и дополнительных
исследований.

3. Диагноз.

4. Срок
пребывания в стационаре.

5. Проведенное
лечение.

6. Динамика
состояния больного в результате лечения.

7. Исход
болезни: полное выздоровление; неполное
выздоровление; значительное улучшение,
незначительное улучшение; состояние
без перемен; ухудшение; смерть больного.

8. Рекомендации
при выписке: режим, диета, трудовая
деятельность, санаторно-курортное
лечение, необходимость продолжения
медикаментозного лечения амбулаторно.

15. Этиология и патогенез основного заболевания

В этом разделе
куратор показывает свои теоретические
знания об этиологии и патогенезе
основного заболевания с использованием
лекционного материала, учебной литературы
и монографий по данной патологии.

ПОДРОБНОСТИ:   Воронеж жд поликлиника гинекология

Внимание! В
конце теоретической части указываются
возможные причины возникновения,
провоцирующие факторы и механизм
развития болезни у курируемого больного.


Подробно проводится
описание режима, диеты, медикаментозной
терапии и других видов лечения,
применяющихся при данном заболевании.
Обязательно указывается цель назначаемой
терапии (препарата) и длительность
курса лечения.

17. ДНЕВНИК
НАБЛЮДЕНИЙ

обоснование клинического диагноза в гинекологии

В дневнике
ведется краткая запись о ежедневном
состояниибольного,
динамики течения болезни, проводится
клиническая оценка результатов текущих
лабораторно- инструментальных исследований
и консультаций специалистов, а также
указываются лечебно-профилактические
мероприятия и их коррекция. Дневник
ведется все дни курации, исключая день
первичного осмотра больного.

Схема дневника

Дата

Данные осмотра
больного

Лечение

01.09.06

ЧД

ЧСС (пульс)

АД

Масса тела

(у новорожденных).

Жалобы. Динамика
общего состояния. Аппетит. Сон. Состояние
кожи и слизистых оболочек. Краткие
данные пальпации, перкус­сии,
аускультации органов дыха­ния,
кровообращения, желудочно-кишечного
тракта (подробно описывается состояние
пораженного органа или системы).

Стул. Мочеиспускание.

Лечение назначается
однократнонамомент
поступления ребенка в стационар
в
следующей последовательности:

1. Режим

2 .Диета (стол №)

3.Медикаментозная
терапия (препараты с указанием разовой
дозы в таблетках или в другой форме,
частота приемов в день, курс лечения)

4. Физиолечение

5.Массаж, ЛФК

6.Другие методы
терапии

в виде перечня
медикаментозных препаратов с указанием
разовой дозы числа приема в день и

После дневника
составляется лечебное меню на один
день, детям грудного возраста проводится
расчет питания, а также отдельно
выписываются рецепты, назначенных
медикаментозных препаратов в соответствии
с возрастом, массой или площадью тела
больного ребенка.

Нервная система

1. Память
(на настоящие и прошлые события) —
хорошая, снижена.

2. Внимание.

3. Сон
— глубина, продолжительность, засыпание.


4. Настроение,
особенности поведения.

5. Головные
боли: а) периодичность; б) локализация;
в) интенсивность; г) условия появления;
д) длительность; е) сопутствующие симптомы
(тошнота, рвота, головокружение).

6. Головокружение:
а) условия появления; б) частота; в) чем
сопровождается.

7. Шум
в голове.

8. Обмороки.


9. Ощущение
слабости в конечностях, нарушение
походки.

10.
Судороги.

11.
Нарушения кожной чувствительности.

12.
Слух.

13.
Зрение.


14.
Обоняние.

Эндокринная система

1. Нарушение
роста, телосложения.

2. Ожирение
или снижение массы тела: а) причины; б)
темпы развития.

3. Выпадение
волос или избыточное оволосение.

4. Кожа
— сухая, влажная, наличие багровых полос
растяжения.

1. Осмотр
и пальпация щитовидной железы: увеличение
размеров,

степень
увеличения,

характер (диффузное, узловое, смешанное),
консистенция, болезненность.

2. Тремор
рук, век.


3. Глазные
симптомы — Грефе,
Кохера,
Мебиуса,
Штельвага, экзофтальм и др.

4. Нарушение
роста; акромегалия.

5. Оценка
состояния питания (дефицит массы тела,
избыточное питание, ожирение, кахексия).

Возрастные нормы частоты дыхательных движений

Возраст

ЧДД, в минуту

Новорождённый

40–60

1 год

30–35

5–6 лет

20–25

10 лет

18–20

Взрослый

16–18

Возраст

Артериальное
давление (мм рт. ст.)

Ударный

объем (мл)

Минутный объем
(л/мин)

Систолическое

Диастолическое

1 мес

60-80

40-50

2,5-4,6

0,36-0,56

1 год

80-85

45-50

10,2-11,0

1,33-1,37

3-6 лет

88-96

52-58

31-33

2,83-2,91

7-9 лет

92-100

53-58

38-40

2,93-3,01

10-12 лет

105-112

58-64

49-50

3,47-3,55

13-15 лет

106-114

61-66

55-57

3,69-3,77

Диаметр кольца
клапанного отверстия (мм )

Возраст (годы)

Митральный

клапан

Трикуспидальный
клапан

аорта

легочная
артерия

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11-13

14-15

16

14

16

17

17,5

19

19,5

20

20

21

22

22,5

23

17

19,5

21

22

23

24

24,2

25

25,5

27

27,5

28

10

11

12

12,2

12,5

13

13,5

14

14,5

15

16

16,3

11

12,2

13

13,5

14

15

15,4

16

16,3

16,5

17

18

Локализация

Дети

Взрослые

Митральный клапан

1,0 (0,8-1,2)

0,9 (0,4-1,3)

Трикуспидальный
клапан

0,6 (0,5-0,8)

0,5 (0,3-0,7)

Легочная артерия

0,9 (0,7-1,1)

0,75 (0,6-0,9)

Аорта

1,5 (1,2-1.8)

1,35 (1,0-1,7)

Выходной отдел
левого желудочка

1,0 (0,7-1,2)

0,9 (0,7-1,1)

III. Анамнез настоящего заболевания

1. Когда
и при каких обстоятельствах возникло
заболевание.

2. С
чем сам больной связывает свое заболевание
(переутомление, переохлаждение,
психическая травма, интоксикации,
инфекции, погрешности в диете и т. д.).


3. Начало
заболевания (острое или постепенное).

4. Первые
симптомы.

5. Подробно,
в хронологической последовательности
описать динамику первых симптомов, а
также появление новых симптомов и их
дальнейшее развитие.

6. При
хроническом течении заболевания следует
выяснить причины и частоту обострений,
а также уточнить, прогрессирует или нет
заболевание по мере обострений.

7. Когда
впервые обратился за медицинской
помощью. Где и чем (если это известно
больному) лечился. Был ли эффект от
лечения и в чем он проявлялся.

ПОДРОБНОСТИ:   Запись на УЗИ - ЛАВ-клиника Тверь

8. Находился
ли на диспансерном учете. Получал ли
профилактическое лечение. Если получал,
то — какое
и когда.

9. Последнее
обострение (при хронических заболеваниях).
Причины, время его наступления, симптомы,
проводимое лечение и обследование.

10.
Непосредственные причины госпитализации
больного (отсутствие эффекта от
предыдущего лечения; ухудшение состояния;
необходимость неотложной помощи;
уточнение диагноза).

Перкуторные границы лёгких

Линия тела

Справа

Слева

Среднеключичная

VI ребро

Не определяется

Передняя
подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII-IX ребро

VII-IX ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

На уровне остистого
отростка ХI грудного позвонка

На уровне остистого
отростка ХI грудного позвонка

Перкуторные размеры печени по м.Г. Курлову

Размеры печени

Основные линии

Норма

первый размер

по правой
срединно-ключичной линии от верхней
границы печеночной тупости до нижней
ее границы

8—10 см

второй размер

по срединной
линии от уровня верхней границы печени
на грудине до нижней перкуторной
границы печени (

7—9 см

третий размер

по краю левой
реберной дуги

6—8 см

Перкуторные границы селезенки

Границы селезенки

Основные линии

Норма

верхняя граница

по средней
подмышечной линии вниз от V ребра

IX ребро

нижняя граница

от свободного
конца XII ребра косо кверху к средней
подмышечной линии

XI ребро

Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей

Граница
относительной сердечной тупости

Расположение
границ относительной сердечной тупости
в зависимости от возраста ребенка

До 2 лет

2-7 лет

7-12 лет

Верхняя

II ребро

II межреберье

III ребро

Левая

2-1 см кнаружи от
левой сосковой линии

По сосковой линии

На 1 см кнутри от
левой сосковой линии

Правая

По правой
стернальной линии

На 2-1 см. кнутри
от парастернальной линии

На 0,5-1 см кнаружи
от правого края грудины

Шумы сердца

1 степень – слабый
шум, выслушиваемый при сосредоточенной
аускультации;


2 степень – слабые
шумы;

3 степень – шум
средней силы;

4 степень – громкий
шум;

5 степень – весьма
громкий шум;

6 степень – шум,
выслушивающийся на расстоянии
(дистанционный шум)

Голосистолический
(пансистолический) шум.

Возникает, когда
имеется сообщение между двумя полостями,
в которых на протяжении всей систолы
сохраняется большая разница давлений.

Основные причины:

  • Недостаточность
    митрального клапана.

  • Недостаточность
    трикуспидального клапана.

  • Дефект межжелудочковой
    перегородки.

  • Аортолегочные
    фистулы.

Мезосистолический
шум.

Шум имеющий
восходяще (крещендо) – нисходящую
(декрещендо) ромбовидную форму. Основные
причины:

  • Стеноз устья
    аорты.

  • Стеноз легочной
    артерии.

Ранний систолический
шум.

Шум, выслушиваемый
только в начале систолы. Основные
причины:

  • Небольшой дефект
    межжелудочковой перегородки.

  • Большой дефект
    межжелудочковой перегородки с легочной
    гипертензией.

Поздний
систолический шум.

Шум выслушиваемый
после изгнания крови и не сливающиеся
с тонами сердца. Основные причины:

  • Пролапс митрального
    клапана.

  • Подклапанный
    стеноз аорты.

  • Вибраторный шум
    Стилла — наиболее характерный, не
    связанный с

  • заболеванием
    сердца систолический шум, обусловлен
    вибрацией створок легочной артерии
    во время систолического изгнания,
    физиологической узостью выходного
    отдела правого желудочка, реже
    аномальными хордами правого желудочка.
    Выслушивается обычно в возрасте 2-6
    лет.

Ранний
диастолический шум.

Возникает сразу
после II тона, когда давление в желудочке
становится ниже, чем в магистральных
сосудах. Основные причины:

  • Недостаточность
    аортального клапана.

  • Недостаточность
    клапана легочной артерии.

Средний
диастолический шум.

Возникает в период
раннего наполнения желудочков из-за
несоответствия просвета клапана и
кровотока. Основные причины:

  • Относительный
    стеноз левого атриовентрикулярного
    отверстия при дефекте межжелудочковой
    перегородки.

  • Относительный
    стеноз правого атриовентрикулярного
    клапана при дефекте межпредсердной
    перегородки.

Шум Карей-Кумбса.

Разновидность
среднедиастолического шума при острой
ревматической лихорадке. Возникает
из-за воспаления краев створок митрального
клапана или избыточного накопления
крови в левом предсердии вследствие
митральной регургитации.

Шум Флинта.

Разновидность
среднедиастолического шума при
недостаточности аортального клапана.
Шум возникает при попадании струи крови
с аорты на переднюю створку митрального
клапана.

Систолодиастолический
(постоянный) шум.

Возникает при
сохранении постоянного кровотока между
отделами высокого и низкого давления.
Основные причины:

  • Открытый
    артериальный проток.

  • Системные
    артериовенозные свищи.

  • Коарктация аорты.

  • Прорыв синуса
    Вальсальвы в правые отделы сердца.

ПОДРОБНОСТИ:   Нарушение кровообращения гинекология

Возрастные показатели гемодинамики у детей

Поверхность
тела (м
2)

Диаметр

Площадь

Митрального

клапана


1,5 мм)

Трикуспидального
клапана(


1,9 мм)

Митрального
отверстия (см
2)

Трикуспидального
отверстия (см
2)

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

11,2

12,6

13,6

14,4

15,2

15,8

16,9

17,9

18,8

19,7

20,2

21,4

22,3

23,1

23,8

24,2

13,4

14,9

16,2

17,3

18,2

19,2

20,7

21,9

23,0

24,0

Х

1,7 мм

24,9

26,2

27,7

28,9

29,1

30,0

0,98

1,25

1,45

1,62

1,81

1,96

2,24

2,52

2,77

3,05

3,20

3,59

3,90

4,19

4,45

4,59

1,40

1,74

2,06

2,35

2,60

2,89

3,36

3,76

4,15

4,52

4,87

5,39

6,02

6,56

6,65

7,06


E55.0
Рахит

E67.3
Гипервитаминоз D

R29.0
Спазмофилия

E44
Гипотрофия (белково-энергетическая
недостаточность)

Нормативы диаметра кольца клапанных отверстий в зависимости от возраста

При наличии
препятствия току крови в выходном тракте
левого желудочка или аорте возникает
увеличение скорости систолического
потока выше места сужения более 1,5 м/с.

Недостаточность
аортального клапана диагностируют по
появлению диастолического потока
регургитации в выходном тракте левого
желудочка.

1 степень ( )-
поток регургитации непосредственно
под створками аортального клапана;

2 степень ( )-
поток регургитации распространяется
до уровня передней створки митрального
клапана;

3 степень ( )- поток регургитации распространяется
до уровня папиллярных мышц;

4 степень ( )- поток регургитации регистрируется в
полости левого желудочка.

Позволяет
количественно оценить показатели
легочной гемодинамики, функцию правого
желудочка и клапана легочной артерии.
При наличии препятствия току крови в
легочной артерии имеет место увеличение
скорости максимального систолического
потока более 1,1 м/с. Недостаточность
клапана легочной артерии регистрируется
по турбулентному потоку в диастолу в
выходном тракте правого желудочка.

1 степень ( )-
поток регургитации непосредственно
под створками клапана легочной артерии;

2 степень ( )-
поток регургитации распространяется
до передней створки трикуспидального
клапана;

3 степень ( )- поток регургитации распространяется
до 1/2 полости правого желудочка;

4 степень ( )- поток регургитации распространяется
более чем на 1/2 полости правого желудочка.


—————————-

Показатели
нервно-психического развития детей
первых трех лет жизни

(Дружинина Л.
В., Дубинина И. Д., Юрко Г. П. и др.)

Показатели
нервно-психического развития детей
первых шести месяцев жизни

Показатели

1 мес.

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

Зрительно-ориентировочные
реакции (Аз)

Кратковременно
фиксирует взгляд на блестящем предмете
и следит за ним

Следит взором
за движущейся перед глазами игрушкой

Фиксирует взгляд
на неподвижных предметах, находясь
в любом положении

Узнает мать

Отличает чужих
от своих

Отличает чужих
от своих

Слуховые
ориентировочные реакции (Ас)

Вздрагивает при
резком звуке и мигает

При-слушивается

Отчетливое
слуховое сосредоточе-ние

Поворачи-вает
голову на звук

Различают тон,
с которым к нему обраща-ются

Различают тон,
с которым к нему обраща-ются

Эмоции

Первая улыбка

Улыбается в
ответ на речь взрослого

В ответ на
разговор проявляет радость улыбкой

Громко смеется

Громко смеется

Громко смеется

Движения общие
(До)

Попытка держать
голову лежа на животе

Хорошо держит
голову 1-2 мин в вертикаль-ном положении

Поворачива-ется
со спины на живот

Стоит, не подгибая
ног, при поддержке за подмышки

Поворачи-вается
с живота на спину. Подполза-ет

Поворачи-вается
с живота на спину. Подполза-ет

Движения руки
и действия с предметами (Др)

Случайно
наталкивается на игрушку, висящую
над грудью

Захватывает
подвешенную игрушку

Четко берет
игрушку, которую держит взрослый над
грудью ребенка

Свободно берет
игрушки из разных положений

Приготовитель-ные
этапы развития активной речи (Ра)

Начинает гулить

Длительно гулит

Продол-жает
долго гулить

Про-износит
слоги «ма», «ба», «па» (начало лепета)

Навыки и умения
в процессах (Н)

Снимает пищу
губами с ложки при кормлении


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках