08.03.2019      13      Комментарии к записи Основы лазерного термолиза в гинекологии отключены
 

Основы лазерного термолиза в гинекологии


Физиопроцедуры в гинекологии

То, какие именно действия следует выполнять перед проведением лазерной терапии, будет определяться спецификой болезни и выбранным способом лечения. Обычно до начала процедуры специалисту может потребоваться следующая информация:

  1. Результаты анализов:
    • Крови:
      • общий;
      • биохимический;
      • на наличие маркеров гепатитов или ВИЧ.
    • Мочи.
    • Мазка из шейки матки и влагалища.
  2. Сведения о группе и резус-факторе крови.
  3. Данные по биопсии эндометрия и др.

При необходимости удаления тканей влагалища или шейки матки дополнительно проводится кольпоскопия.

Существует два основных способа применения лазера в физиотерапевтических целях:

  1. Внутривенное ЛОК (лазерное облучение крови).

Во время такой процедуры лежащей на спине женщине делают пункцию вены. Далее, происходит установка катетера и проводникового устройства, передающего излучение. Лишь после этого начинается само лечение. Один сеанс длится 20 минут, а требуемое количество повторных процедур определяет врач.

  1. Чрескожное ЛОК.

При втором виде лазерного облучения крови проведение пункции не требуется, а световой поток, направляется на те области, где сосуды располагаются как можно ближе к кожным покровам (синокаротидная зона, запястье и т. д.).

Оба способа довольно эффективны, и выбор одного из них определяется лишь спецификой выявленного у женщины недуга и индивидуальными особенностями ее организма.

Лазеротерапия в гинекологии применяется в нескольких основных видах:

  • доступ через переднюю брюшную стенку (наиболее распространен, используется в проекции матки и облучаемых придатков при помощи плотного контакта излучателя с кожей брюшной стенки)
  • доступ через своды влагалища (осуществляется с помощью специальных гинекологических насадок)
  • комбинированный доступ (возможны разные комбинации одновременного введения излучателей через носовую полость, переднюю брюшную стенку, влагалище)
  • внутрисосудистое лазерное облучение крови (позволяет снизить риск возникновения инфекционных осложнений заболеваний до и во время беременности)

Выбор метода осуществляется врачом индивидуально для каждой женщины и может быть назначен как в качестве самостоятельного, так и в составе комплексного лечения болезней женской половой сферы. Сеансы проводятся ежедневно примерно в одно и то же время суток, начиная, как правило, с 5-7 дня менструального цикла.

С помощью лазера возможно воздействовать на следующие зоны облучения:

  1. Непосредственно на зону поражения.
  2. Проекцию на коже пораженного органа.
  3. Точки акупунктуры (рефлексогенные зоны).

Возможна контактная и бесконтактная методика воздействия. В первом случае прибор соприкасается с кожными покровами, а во втором – между кожей и аппаратом остается воздушная подушка (при таком методе теряется 30-40% излучения).

При стабильном воздействии аппарат не перемещается в пространстве. При лабильном варианте возможно передвижение лазерного луча по поверхности зоны воздействия.

Важно!  Нельзя применять лечение лазером в день проведения рентгенологического исследования или исследования радиоизотопами

  • Если одновременно требуется проведение еще одной физиотерапевтической процедуры, то лечение лазером проводится первым за полчаса до другого воздействия
  • Нельзя применять лечение лазером в день проведения рентгенологического исследования или исследования радиоизотопами
  • Дозы медицинских препаратов уменьшают (по назначению врача) при одновременном проведении комплекса лазерных процедур, так как такие процедуры повышают эффект от лечения
  • Количество процедур в курсе назначается до 8-12, причем в первые 5 дней их проводят каждый день, а остальные – через день. В день возможно проведение только одной процедуры
  • Между курсами делают перерыв до месяца. После проведенного лечения 3 курсами делают паузу на полгода, а потом повторяют курс
  • Больше 10 минут воздействовать лазером на одну зону нецелесообразно
  • Если во время перерыва между курсами возникает необходимость лазеротерапии, то ее проводят в соответствии с рекомендованной схемой для лечения возникшей болезни
  • Для метеочувствительных людей в дни повышенной магнитной активности силу лазерного воздействия уменьшают в 4 раза

Что такое лазеротерапия: описание технологии, ее преимущества

Лазеротерапия – это вид лечебного воздействия на ткани организма, реализуемого с помощью направленных лучей света, соответствующих определенному спектру. Ее использование позволяет добиться следующих результатов:

  • укрепление защитных сил организма;
  • активизация процессов внутренней регуляции;
  • улучшение кровообращения в области воздействия;
  • ликвидация очагов воспаления;
  • купирование боли;
  • мобилизация биоресурсов организма;
  • повышение скорости процессов восстановления.

Если сравнивать лазеротерапию с другими методами лечения, можно заметить, что она обладает несколькими значимыми преимуществами, в числе которых:

  1. Безболезненность.
  2. Наличие заметного положительного результата уже после первого сеанса терапии.
  3. Повышение эффективности используемых медикаментозных препаратов (это позволяет уменьшить их дозировку).
  4. Низкий уровень кровопотери (лазер мгновенно прижигает все травмированные в ходе лечения сосуды).
  5. Высокая точность воздействия.
  6. Непродолжительность процедуры.
  7. Отсутствие:
    • привыкания;
    • аллергии;
    • других побочных эффектов.
  8. Ускорение процесса выздоровления в 2-3 раза.
  9. Низкая вероятность возникновения осложнений.
  10. Увеличение временных разрывов между рецидивами заболевания (при хронической форме патологии).
  11. Удержание достигнутого результата на протяжении длительного времени.

Применять лазер очень просто, поэтому в случае необходимости лечение может осуществляться амбулаторно.

Показания

Лазерная терапия в гинекологии рекомендуется при:

  • эрозивных изменениях шейки матки;
  • предраковых процессах тканей шейки (лейкоплакия, дисплазия — изменения нормальных клеток на патологические, атипичные);
  • эндометриозе, локализованном в области шейки;
  • доброкачественных изменениях половых органов (кондиломы, папилломы);
  • хронических поражениях шейки матки, характеризующихся ее массированным воспалением.
  • полипах;
  • терапии бесплодия и т. д.
ПОДРОБНОСТИ:   Народные средства при воспалительных процессах в гинекологии

Однако, помимо состояний, при которых лечение лазером необходимо или рекомендовано, существуют и определенные заболевания, при которых подобный вид лечения применять противопоказано или не рекомендуется.

Противопоказаны:

  • применение лазерного аппарата в лечении онкологических заболеваний;
  • при подозрении на онкологическую природу какого-либо гинекологического заболевания;
  • при отдельных состояниях, характеризующихся низкой сворачиваемостью (например, поражения печени или различные гематологические процессы).

Не рекомендуется процедура в следующих случаях:

  • при остром периоде воспаления (это может привести к более медленному заживлению тканей);
  • при различных инфекционных заболеваниях;
  • при следующих сопутствующих состояниях: стойкой гипертензии, диабете в состоянии декомпенсации, поражении почек, щитовидной железы.

Причиной отказа от применения лазеротерапии при лечении гинекологических заболеваний могут стать:

  • нагноение кисты, расположенной в области репродуктивных органов;
  • лихорадочное состояние (в острой форме);
  • фиброзно-кистозная мастопатия;
  • тяжелое заболевание хронического характера;
  • сахарный диабет;
  • миома матки;
  • киста или опухоль яичника;
  • сильная истощенность пациентки;
  • развитие доброкачественного или злокачественного новообразования;
  • острое воспаление или инфекция;
  • низкая степень свертываемости крови;
  • выраженный генитальный эндометриоз.

А также потребуется проверить артериальное давление, поскольку при гипертензии эта технология не используется.

Основные показания для лазеротерапии – это:

  • воспаления половых органов хронического и подострого характера;
  • дисфункция яичников;
  • нарушения менструального цикла (в том числе альгодисменорея, аменорея – сильные боли во время менструаций);
  • эндометриоз;
  • наличие папиллом, остроконечных кондилом, а также контагиозного моллюска;
  • эрозия шейки матки и воспалительные процессы ее слизистой;
  • спайки в малом тазу (в том числе на фоне эндометриоза);
  • бесплодие, невынашивание беременности, замершая беременность в прошлом и т.д.;
  • реже – поздний токсикоз при беременности и фетоплацентарная недостаточность;
  • восстановление после операций в гинекологии (в том числе после лапароскопии и лапаротомии).

Воздержаться желательно при:

  • миомах матки и кистах яичников;
  • подозрении на злокачественное новообразование или наличии доброкачественной опухоли;
  • абсцессах и нагноениях в малом тазу;
  • фиброзно-кистозной форме мастопатии;
  • хронических заболеваниях в стадии декомпенсации;
  • тяжелых формах эндометриоза;
  • острых инфекциях, воспалениях, лихорадке;
  • сахарном диабете.

Некоторые из этих показаний могут быть относительными, поэтому при улучшении самочувствия или устранении обострения врач может снова назначить лазеротерапию.

Применение лазера получило широкое распространение в самых различных областях медицины:

  • Пульмонология
  • Неврология
  • Кардиология
  • Стоматология
  • Дерматология
  • Гинекология
  • Оториноларингология

В зависимости от преследуемых целей может применяться разная интенсивность лазера: низкая и высокая.

Лазерная терапия низкой интенсивности получила свое распространение благодаря запуску последовательности реакций, обладающих следующим действием:

  • Активизация обменных процессов в клетках (благодаря локальному нагреванию происходит высвобождение ионов кальция, что и запускает этот механизм)
  • Повышение активности тканей в соответствие с их функцией
  • Улучшение кровообращения в организме в целом и в отдельной зоне в частности
  • Уменьшение воспалительного процесса
  • Существенное улучшение тканевого питания
  • Восстановление целостности тканей

Лазерная терапия высокой интенсивности обладает совершенно иным воздействием:

  • Гибнут сосуды в области воздействия
  • Полностью разрушаются ткани

Лучи с высокой интенсивностью используют в онкологии и хирургии.

Использовать такой метод лечения, как лазерная терапия запрещено:

  • При заболеваниях крови: нарушенное соотношение составляющих крови, склонность к кровотечениям, низкий показатель свертываемости крови
  • При локализации новообразований в зоне действия лазера
  • При активной фазе заболевания туберкулезом
  • Декомпенсационная стадия сахарного диабета, легочной недостаточности, печеночной недостаточности
  • Третья стадия легочной или сердечно-сосудистой недостаточности
  • Стенокардия
  • Обильные месячные кровотечения у женщин
  • Период беременности

При наличии одного из перечисленных заболеваний возможность проведения процедур при помощи лазера решает лечащий врач.

Только заболевания кроветворной системы могут быть причиной 100% отказа от такого лечения.

Особенности видов

Методы терапевтического воздействия, связанные с применением лазеров, отличаются значительным разнообразием. Но для борьбы с заболеваниями репродуктивной системы женщины используются лишь четыре из них.

Лазер Фотона

Технология, реализуемая посредством аппарата Fotona, носит одноименное название. Она применяется для проведения различных операций (включая пластику).

Лазер Фотона в процессе воздействия на репродуктивные органы женщины стимулирует интенсивную выработку волокон коллаген. Это способствует увеличению упругости тканей, их структура обновляется. Влагалище становится более узким по форме. А также повышается тонус мышц тазового дна.

Терапевтический

Данная техника позволяет специалисту оказывать прямое воздействие на кровоток пациента. Для этих целей применяется особое проводниковое устройство, которое размещается в венозном сосуде.

Процедура позволяет:

  • оказать стимулирующее воздействие на метаболические процессы;
  • активизировать защитные силы организма;
  • купировать боль;
  • снять воспаление;
  • повысить способность к саморегуляции.

В соответствии с видом оказываемого воздействия метод можно отнести к числу физиотерапевтических.

Углекислотный (СО2)

Лазеры типа CO2 внедрялись в медицину одними из первых, а потому они имеют серьезный недостаток: способность в значительной степени повреждать здоровые ткани, прилегающие к области воздействия.

Кроме того, в ходе лечения из клеток начинает испаряться вода и выделяется дым, который может содержать вирусы и патогенные микроорганизмы. По этим причинам применяется углекислотный лазер не так часто, как другие виды технологии.

ПОДРОБНОСТИ:   Что такое атипичные клетки в гинекологии — Твой гинеколог

Эрбиевый

Его характерной чертой является способность передавать короткие лучевые импульсы, под влиянием которых содержащаяся в клетках жидкость начинает испаряться. Когда действие очередного импульса прекращается, вода возвращается в прежнее состояние.

Подобные колебания становятся причиной разрушения нездоровых клеток. Вместе с тем ткани, находящиеся вблизи патогенного очага, страдают крайне редко.

Пульмонология

Можно применять только лечение лазером или такое лечение совместно с другими методами немедикаментозного лечения. Лечат следующие заболевания:

  • Острые и гнойные формы пневмонии
  • Обструктивный бронхит в острой фазе
  • Бронхиолит
  • Плеврит экссудативный и фиброзный
  • Абсцесс легкого
  • Затяжная пневмония
  • Рецидивирующий бронхит
  • Острый ларингит
  • Бронхиальная астма

Для лечения можно использовать совместно с водолечением, ЛФК, массажем, ингаляциями, грязелечением, лечением при помощи ультразвука и магнитного поля. Применяется у пациентов от рождения.

При каких заболеваниях применяется в гинекологии

Лечение с использованием лазерного излучения может быть рекомендовано, если у пациентки были выявлены следующие патологии:

  1. Воспаления хронического и подострого типа, поражающие репродуктивные органы.
  2. Дисфункции:
    • яичников;
    • гипоталамуса;
    • гипофиза.
  3. Рубцы, спайки и доброкачественные новообразования в области малого таза.
  4. Наличие в акушерском анамнезе отягощений в виде:
    • выкидышей;
    • мертворожденных детей;
    • плодов, погибших в ходе внутриутробного развития.
  5. Патологии шейки матки (включая ее эрозию).
  6. Болезненные, обильные или скудные менструации.
  7. Эндометриоз.
  8. Бесплодие.

В ходе беременности лазеротерапию применяют для избавления от токсикоза последнего триместра. А также эта технология помогает побороть фетоплацентарную недостаточность. После родов лазер может быть полезен, если требуется:

  1. Ускорить восстановление маточных тканей и заживление швов, находящихся в области промежности.
  2. Увеличить объем продуцируемого железами молока.
  3. Максимально снизить вероятность осложнений в ходе послеродового периода.
  4. Вылечить:
    • трещины на коже в области соска;
    • лактационный мастит;
    • лактостаз.

Помимо этого, лазер окажется полезным женщинам, которые восстанавливаются после диагностического выскабливания, операции на репродуктивных органах или аборта.

Врачи рекомендуют проведение курсов терапии лазерным излучением при самых разных заболеваниях и состояниях:

  • лазер в гинекологииподострые и хронические воспалительные процессы в тканях влагалища, матки и ее придатков (кольпиты, аднекситы, бактериальный вагиноз, бартолинит, цервициты, эндометриты, сальпингоофориты)
  • рубцово-спаечные процессы в малом тазу
  • болезни шейки матки (в том числе лечение эрозии шейки матки лазером)
  • кондиломатоз, остроконечные папилломы, контагиозный моллюск
  • нарушения менструального цикла (болезненные, обильные менструации, их отсутствие)
  • дисфункция яичников
  • расстройства функций гипофиза и гипоталамуса
  • снижение уровня рецепции к гормонам в эндометрии и тканях яичников
  • эндометриоз
  • отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, выкидыши, мертворождения, внутриутробная гибель плодов)
  • бесплодие

При беременности лазеротерапия может использоваться для лечения позднего токсикоза беременных и фетоплацентарной недостаточности, а в послеродовом периоде — для ускорения восстановления матки, заживления швов промежности, предотвращения развития послеродовых осложнений, лечения лактостазов, лактационного мастита, трещин сосков и недостаточной выработке молока.

Противопоказано лечение гинекологических заболеваний с помощью лазерного излучения при:

  • острых инфекционных и воспалительных процессах
  • фиброзно-кистозной мастопатии
  • миомах матки
  • нагноившихся кистах половых органов
  • опухолях и кистах яичников
  • сахарном диабете
  • выраженном истощении
  • злокачественных и доброкачественных новообразованиях
  • острых лихорадочных состояниях
  • тяжелых формах генитальногоэндометриоза
  • тяжелых хронических заболеваниях

Благодаря своей высокой проникающей способности, безболезненности и атравматичности, лазер в гинекологии широко применяется для лечения таких патологических состояний:

  • диспластические процессы и эрозия шейки матки;
  • эндометриоз различной локализации;
  • рубцовые изменения шейки матки;
  • хронические воспалительные процессы шейки матки;
  • множественные ретенционные кисты;
  • недержание мочи;
  • вагинальная слабость;
  • атрофия слизистой оболочки влагалища.

С помощью лазерных лучей можно эффективно и безболезненно удалять измененные ткани, при этом реабилитационный период после подобного лечения достаточно короткий.

Неврология

Применяется при наличии дегенеративных болезней позвоночника:

  • При спондилоартрозе первичного поражения реберно-позвоночного, крестцово-подвздошного и двуотростчатого суставов
  • При деформирующем спондилезе с образованием остеофитов
  • При остеохондрозе
  • Вторичный спондилоартроз
  • Оссифицирующий лигаментоз
  • Дисплазия позвоночника
  • При воспалительных процессах в позвоночнике

Можно использовать при позвоночно-спинномозговой травме и в период лечения послеоперационных осложнений.

Лазерная терапия обладает обезболивающим, противоотечным и противовоспалительным действием.

Лечение гинекологических проблем с помощью лазера

Лечение лазером в гинекологии обладает огромным количеством преимуществ перед остальными методами. Лазерный аппарат обладает высокой точностью, за что он и получил название «лазерного скальпеля». Благодаря такой точности при выполнении хирургического пособия можно удалить только определенный участок, не раня и не нарушая целостности других тканей.

Вследствие этого после операции резко уменьшается возможность развития различных воспалительных процессов на участках тканей, которые при обычных операциях травмируются скальпелем. Кроме того, количество осложнений после применения лазера в операции крайне низкое по сравнению с обычными хирургическими пособиями.

Низкая кровопотеря при применении лазерной операции объясняется тем, что лазерное излучение немедленно прижигает сосуды, которые могут встречаться на операционном поле. Также лазерное лечение гинекологических патологий в большинстве случаев является амбулаторным, а это обеспечивает большее удобство для пациента.

Основы лазерного термолиза в гинекологии

Кроме того, лазерное лечение абсолютно безболезненно, что крайне положительно воспринимается пациентами и нередко является причиной их выбора именно этого способа терапии.

Чаще всего лазер в гинекологии применяют в интравлагалищном доступе. Этот доступ подразумевает собой направление лазерного луча на необходимый участок с помощью специальных насадок.

Такой способ используется для испарения (вапоризации) или коагуляции, обычно при различных нарушениях тканей шейки (дисплазиях). Лазерным лучом испаряют патологические ткани в шейке, добиваясь поверхностной коагуляции тканей. Кроме того, таким способом воздействуют на эрозивные изменения тканей шейки.

ПОДРОБНОСТИ:   Наркоз при выскабливании матки - наркоз при чистке матки

Кроме внутривлагалищного применения, лазер используют и в открытом доступе при полостных гинекологических операциях, например, при удалении матки или резекции (удалении части) яичника. Так же, как и при других способах своего применения, лазерное хирургического лечение не травмирует окружающие ткани и предотвращает возможное развитие кровотечения.

Согласно данным исследований, сами гинекологи относятся к назначению лазерной терапии неоднозначно, разделившись на два лагеря. Одни считают, что лазер все равно не может обеспечить такие доступы, какие дает скальпель. Другие же уверены, что «лазерные скальпели» со временем вытеснят обычные.

Однако обе стороны полностью сходятся в том, что терапия лазером в гинекологии обладает огромнейшим положительным эффектом и должна применяться наряду с традиционными методами.

Выбор определенной лазерной технологии при борьбе с невозможностью иметь детей будет зависеть от того, по какой причине возникла эта проблема.

  1. Для удаления новообразований или ненужных участков тканей могут применяться углекислотный и эрбиевый лазеры (этот вид терапии дополняется приемом лекарств и эндоскопической хирургией).
  2. Для избавления от хронического инфекционного заболевания женщине потребуется курс из нескольких сеансов лазерного воздействия.
  3. Для повышения качества мужской спермограммы необходимо:
    • облучение яичек, а также промежностной и крестцовой области (осуществляется через кожные покровы или внутривенно);
    • стимуляция простаты, которая проводится ректальным способом.

Указанные процедуры могут в значительной мере повысить вероятность возникновения беременности.

Количество этапов терапии и их точное содержание зависят от предлагаемого врачом варианта лечения: удаление тканей, прижигание патологических очагов и т. д.

В случае применения эрбиевого или CO2 лазера иссечению подвергается лишь отдельная часть органа. Поэтому в некоторых случаях пациентке требуется только местное обезболивающее. Однако при выполнении обширных операций без внутривенного введения сильнодействующего препарата не обойтись.

Лазер Фотона работает иначе: в полости влагалища размещается особая установка, обрабатывающая ткани органа в соответствии с ранее определенными параметрами. Необходимость использовать обезболивающие средства отсутствует, а продолжительность самого воздействия составит не больше четверти часа. Однако процедуру потребуется повторить несколько раз.

Стоматология

Лазерная стоматология по сравнению с традиционной терапией имеет ряд преимуществ:

  1. Лечение без крови
  2. Отсутствие вероятности проникновения инфекции
  3. Высокое точное воздействие непосредственно на очаг заболевания без вовлечения здоровых тканей

Используется при лечении:

  • Кариеса в начальной стадии
  • Устранение кровоточивости десен и неприятного запаха (пародонтоз)
  • При установке коронки достигается высокая точность создания микрозамка, что позволяет не затрагивать здоровые соседние зубы
  • Чувствительности зубов (увеличивает твердость эмали почти на 40%)
  • Удаления кисты без крови

Дерматология

Проводят лечение лазером следующих заболеваний:

  • Дерматозы аллергической природы (экзема, крапивница в рецидиве, атопический дерматит)
  • Псориаз
  • Лишай (красный плоский)
  • Пиодермия
  • Васкулиты кожи
  • Склеродермия
  • Витилиго
  • Облысение
  • Грибковые заболевания ногтей

Проводят при помощи лазерной терапии и некоторые косметические процедуры:

  • Устранение рубцов
  • Эпиляция
  • Дермабразия (пилинг)
  • Омоложение кожных покровов

При аденоидах и других ЛОР-заболеваниях

Применяется лазерное лечение в оториноларингологии при следующих заболеваниях:

  • Увеличенные аденоиды 2-3 степени (имеется ввиду именно лечение аденоидов).
  • Евстахиит.
  • Отит наружный и средний.
  • Болезнь Меньера.
  • Кохлеоневрит.
  • Тугоухость нейросенсорная.
  • Ринит в острой фазе.
  • Период после хирургических вмешательств.
  • Тонзиллит острый и хронический.
  • Тонзилэктомия.
  • Фронтит.

В том числе активно применяется для лечения носа:

  • Ринит хронический вазомоторный.
  • Гайморит хронический.
  • Фарингит хронический.
  • Назофарингит.

Отзывы

После инсульта даже не надеялась на восстановление прежних функций и работоспособности. Благодаря реабилитации в этой клинике не только сохранила работу, но и продолжаю вести привычный образ жизни, как до болезни. Спасибо всем.Наталья

Делала в центре эпиляцию при помощи лазера. Сразу скажу, что это не первый мой опыт (чаще негативный) эпиляции. Раньше эффект сохранялся только на 1,5-2 месяца, а в этом центре полгода нежелательная растительность даже не появлялась. Наверное, много от аппарата зависит.Арника

При диагнозе рак молочной железы провели операцию по удалению опухоли при помощи лазера. Удивительно, но болевой синдром и отечность снимали тоже лазером (за весь период реабилитации я не выпила ни одной обезболивающей таблетки). Оперативно выявили кисту на другой молочной железе и провели ее удаление.

Цены

Устранить грибковое поражение кожи (небольшой участок) или ногтевой пластины можно за 500-600 рублей. Если требуется устранить нежелательные волосы на большом участке тела, то приготовьте до 10000 рублей. На лазерный пилинг пойдет от 15000 до 50000 российских рублей.

На лазерное лечение в оториноларингологии пойдет от 2000 до 5000 рублей.

В гинекологии лазерное воздействие обойдется от 1000 рублей (минимальное воздействие) до 10000 рублей (при обширной зоне воздействия).

При внутривенном воздействии лазерного луча приготовьте от 500 до 7000 рублей в зависимости от продолжительности сеанса.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках