11.03.2019      12      Комментарии к записи Криодеструкция в гинекологии что это — LiveAcademy отключены
 

Криодеструкция в гинекологии что это — LiveAcademy


Криодеструкция и криотерапия в гинекологии

Методика проведения

Целительные свойства холода были известны еще нашим далеким предкам: для омоложения они купались в ледяной воде. В настоящее время наука определила целительные свойства холода. Было выявлено, что холод регулирует иммунную и эндокринную системы, а также течение физиологических процессов. Сегодня благодаря этим знаниям появилась возможность лечить многие заболевания новым методом замораживания, что успешно применяется в хирургии.

Криотерапия – это специальные процедуры, используемые в современной медицине с целью лечения различных заболеваний. Суть лечения криотерапии заключается в охлаждении органов, тканей до низких температур при помощи азота.

По типам воздействия криотерапия делится на:

    гипотермию: понижение температуры тела, при котором замедляется обмен веществ, вследствие чего приостанавливаются патологические процессы. Эта процедура применяется при сложных хирургических операциях, в том числе и гинекологических; криодеструкция — лечебный метод местного воздействия низкими температурами на ткани, которые подлежат удалению. Во время процедуры замораживается определенный участок ткани или органа, который необходимо разрушить или удалить. Механизм действия прост: происходит мгновенное охлаждение определенного участка до довольно низких температур (до -80 градусов) с помощью жидкого азота, в результате чего нарушается жизнедеятельность клеток, и они постепенно начинают отмирать. Глубина и эффективность разрушения зависит от скорости замораживания. Обычно процедура криодеструкции продолжается в течение 2 минут, но этого времени достаточно, чтобы избавиться от многих серьезных заболеваний или проблем, с которыми другие методы лечения не справляются.

При правильном проведении процедуры, при котором чередуются циклы замораживания и оттаивания, окружающие ткани не затрагиваются. В свою очередь правильное проведение криодеструкции предполагает разделение участка, подвергаемого воздействию низких температур, на три зоны:

    Зона крионекроза Переходная зона замораживания Зона гипотермии.

Очень важно правильно определить линию зоны крионекроза: очаг должен замораживаться глубже и шире относительно его действительных границ, от этого зависит успешность процедуры.

Процедура диатермокоагуляции

Замораживание тканей, в результате чего они теряют свой естественный, как правило, красноватый цвет, и становятся бледными, плотными, холодными на ощупь. Боль на этом этапе не чувствуется, разве что можно ощутить легкое пощипывание или покалывание в области замороженного участка.

Наполнение органа или тканей кровью с последующим их отеком. Это процесс длится в течение 1-3 часов;

В последующие стуки на подверженном замораживанию участке наблюдается появление эпидермиальных пузырей;

Отторжение некроза (продолжается от 2 до 6 недель) с образованием небольшого пятна и частичным восстановлением структуры окружающих тканей;

Полное восстановление всех элементов и структур кожи (продолжается 3 – 6 месяцев).

Криодеструкция в гинекологии

Криодеструкция нашла свое широкое применение в гинекологии. В большинстве случаев к этому методу лечения прибегают при заболеваниях шейки матки. Показаниями к нему являются следующие заболевания:

    эрозия шейки матки; ретенционные кисты; псевдоэрозия шейки матки; цервицит хронической формы; кондиломы и папилломы на интимных местах; поражение слизистой шейки матки; I, II степени дисплазии шейки матки; выворот слизистой канала шейки матки.

Криотерапия шейки матки по сравнению с другими хирургическими процедурами считается менее травматичной и болезненной, с минимальным риском осложнений, при этом имеет ряд других преимуществ. Так, лечение методом криодеструкции не изменяет эластичность шейки. Метод может применяться и по отношению к еще нерожавшим женщинам, так как исключает возможность появления рубцов на шейке матки.

Важно и то, что во время операции нет необходимости в дополнительном обезболивании, так как быстрое охлаждение повреждает чувствительные нервные окончания, притупляя чувство боли. При оттаивании в области воздействия азотом появляется лишь легкое покалывание или слабое жжение. Наиболее благоприятным временем для проведения криодеструкции шейки матки является первая фаза менструального цикла (7-10 день цикла).

Однако, как и любой другой метод лечения криодеструкциия имеет противопоказания, пренебрегать которыми ни в коем случае нельзя, иначе можно усугубить состояние. К таким противопоказаниям относятся:

    острые воспалительные заболевания органов половой системы; инфекции, передающиеся половым путем; наличие деформации или выраженных рубцов на шейке матки; III степень дисплазии шейки матки; опухоли яичников; миома, эндометриоз, подлежащие срочному лечению; и не только.

Решение вопроса о возможности проведения криодеструкции необходимо принимать только в женской консультации с предварительным согласованием с акушером–гинекологом. На консультации должен быть собран анамнез, выслушаны жалобы больной, произведен осмотр наружных половых органов. Кроме того обязательно берется мазок из влагалища на комплексное исследование.

Что представляет собой процедура

Слово «криодеструкция» в прямом переводе с латыни означает процесс разрушения чего-либо холодом. Суть процедуры состоит в непосредственном воздействии на поражённый сегмент шейки матки минусовой температуры, следствием чего является отмирание и отторжение клеток образования с последующим замещением области здоровыми тканями.

Для воздействия холодом используется жидкий азот, который, испаряясь, способен замораживать клетки до температуры ниже 1000 С, а точнее — от -900 Сдо -1400 С.

Не стоит опасаться, что вещество нанесёт ущерб здоровым тканям — оно подаётся на нужный сегмент точечно при помощи специального криозонда.

Среди преимуществ можно отметить такие факторы:

  • быстрота выполнения процедуры — не более 5–10 минут;
  • амбулаторное проведение криодеструкции, т.е. сразу же после неё пациентка может отправляться домой;
  • отсутствие кровотечения;
  • щадящий характер процедуры, не оставляющий после себя рубцов;
  • приемлемая цена;
  • низкий риск развития осложнений.
ПОДРОБНОСТИ:   Акушерство и гинекология национальный проект здоровье

Притом у криодеструкции есть и определённые недостатки:

  • по сравнению с другими методами лечения (лазерным или радиологическим удалением образования и электрокоагуляцией) криодеструкция демонстрирует более низкую скорость заживления послеоперационной ранки;
  • в той или иной степени у пациентки могут присутствовать болевые ощущения;
  • гинеколог не способен контролировать степень глубины воздействия на поражённый сегмент, вследствие чего могут понадобиться дополнительные сеансы;
  • если участки повреждения локализованы на различной глубине, возможно повреждение здоровых тканей, что может привести к рубцеванию;
  • обильные экссудативные выделения в течение некоторого времени после процедуры;
  • запрет на использование влагалищных тампонов до полного заживления ранки;
  • сексуальное воздержание в течение 1–1,5 месяца.

Сначала пациентка проходит традиционный осмотр у гинеколога, а затем и кольпоскопию для уточнения характера поражения. Также врач должен взять мазки на микрофлору и инфекции (ПЦР), а при необходимости и образец ткани на гистологию. Во многих случаях отбор материала для биопсии проводится непосредственно в ходе процедуры.

Никакой специальной подготовки накануне процедуры не требуется. Нелишним будет побрить зону бикини и захватить с собой прокладку для выделений.

Ход манипуляции

С помощью специального криозонда гинеколог в течение нескольких минут воздействует на область поражения, после чего пациентка может идти домой. В момент криодеструкции женщина может ощущать лёгкий дискомфорт, а именно слабые ноющие боли внизу живота, как это иногда бывает при менструации, а также чувство жара в виде приливов.

Через полчаса-час в области проведения криодеструкции возникает отёк, который в скором времени самопроизвольно рассасывается. На месте воздействия низкой температуры образуются пузырьки, наполненные жидкостью. Они постепенно «подсыхают». Окончательно некротизированные ткани отторгаются через месяц-два после процедуры, оставляя после себя едва заметное пятнышко.

Считать процесс заживления полностью завершившимся можно через несколько месяцев — от 3-х до 6-ти.

В течение месяца пациентке рекомендуется отказаться от занятий сексом, посещения бассейна, пляжа, солярия, бани.

Криодеструкция подразумевает воздействие жидким азотом на пораженные места, что позволяет замораживать эрозию. Постепенно отмершие ткани отторгаются организмом и выводятся естественным путем.

Замораживание длится не более 5 минут, при этом неприятных ощущений у пациентки практически нет. Допустимо легкое покалывание и жжение в самом начале, затем все проходит.

криодеструкция это в гинекологии

Во время проведения операции или сразу же после криодеструкции шейки матки возможно развитие обмороков, брадикардии и других вегетативных реакций. При неправильном выполнении процедуры возможны травмы стенок влагалища, а также неполное удаление патологической ткани. В редких случаях (менее чем у 5% женщин) в послеоперационный период появляются небольшие кровянистые выделения.

После определения необходимости проведения процедуры прижигания жидким азотом и согласия на манипуляцию, женщина должна пройти определенную подготовку, необходимую для исключения возможных осложнений.

Обследование женщины перед манипуляцией проводится с целью определения возможности проведения деструкции (исключение противопоказаний) и включает следующий диагностический минимум:

  • гинекологический осмотр (позволяет определить локализацию и объем поражения);
  • кольпоскопия (позволяет детально изучить шейку матки, выявить характер поражения и определить наличие невидимых невооруженным глазом очагов);
  • мазки на определение микрофлоры (позволяют выявить воспалительный процесс даже протекающий бессимптомно и устранить его до криодеструкции);
  • изучение эпителия эрозирования на наличие атипичных клеток (выявление ракового перерождения требует совершено другого объема вмешательства);
  • биопсия (необходимо при подозрении на злокачественность процесса);
  • анализы крови (общий и на ВИЧ).

После изучения результатов обследования врач назначает лечение.

После определения необходимости и возможности проведения манипуляции врач назначает дату прижигания патологии. Сама манипуляция назначается на 7-10-й день менструального цикла и особой подготовки не требует. Однако для достижения положительного эффекта женщине следует соблюсти некоторые рекомендации врача:

  • исключить интимную близость за 2 дня до мероприятия;
  • прекратить использование любых лекарственных средств вагинально (без назначения врача);
  • седативные препараты для приема до криолечения (при повышенной нервозности их подбирает гинеколог);
  • взять прокладку для защиты белья, после процедуры будут выделения водянистого характера;
  • за час до лечения следует принять НПВС, назначенный врачом.

Возможные последствия

В большинстве случаев квалифицированно выполненная криодеструкция не приводит к образованию рубцов, которые могут нарушить эластичность шейки матки и влагалища, поэтому процедуру рекомендуют нерожавшим женщинам. Кроме того, во время манипуляции не страдают здоровые ткани, полностью сохраняя свою функциональность.

В редких случаях, когда криодеструкция проводится без учёта характера поражения (его размера и глубины), возможно образование рубцовой ткани в сегменте цервикального канала, что может привести к последующим осложнениям во время родов.

Такой метод воздействия в большинстве случаев имеет положительное воздействие на перечисленные заболевания. Главным показанием остается эрозия, именно для нее показан этот метод криотерапии.

Кольпоскопия перед процедурой криодеструкции

Важно! Перед проведением процедуры доктор обязан получить ваше согласие и подробно рассказать о процедуре.

Показаниями к криодеструкции являются:

  • эрозии;
  • эктопии;
  • лейкоплакии;
  • дисплазии 1-2 степени;
  • кондиломы;
  • хронический цервицит;
  • полипы и ретенционные кисты цервикального канала;
  • эктропион;
  • грануляции культи влагалища после проведенной гистерэктомии.

Противопоказан метод при менструации, острых воспалительных заболеваниях половых органов, ИППП, дисплазии 3 степени и раке шейки матки, опухолях яичников, миомах, эндометриозе, выраженных рубцовых деформациях шейки матки, соматических заболеваниях и острых инфекционных процессах. Также запрещено делать криодеструкцию во время беременности, в периоде грудного вскармливания и при лактационной аменорее.

Криодеструкция означает разрушение новообразований и иных патологических тканей под воздействием холода. Данный метод широко используется в современной медицине и позволяет эффективно бороться с различными заболеваниями человека, избегая сложных хирургических операций.

ПОДРОБНОСТИ:   Кровь на гормоны по гинекологии как сдавать

Проведение лечения холодом имеет такие показания:

    Возникновения новообразований пигментного типа, а также бородавчатого и сосудистого типов, Доброкачественные образования, которые способны к перерождению в злокачественные опухоли, Папилломы, Меланома, Эпулис, Гиперкератоз, Эрозия шейки матки, Эктропион, Лейкоплакия, Заболевание миндалин, Кандиломы, Проблемы косметического характера и другие.

Но проведение такого лечения имеет и свои противопоказания, к их числу относятся:

    Острые заболевания, локализация которых сосредоточена в половых органов, и которые характеризуются воспалением тканей, Рубцовая деформация шейки матки, Дисплазия, Эндометриоз и миома, лечение которых требует хирургического вмешательства, Острые болезни, спровоцированные инфекцией, Опухоль яичника, Соматические болезни, находящиеся на этапе декомпенсации и так далее.

Последствия криодеструкции характеризуются отсутствием кровотечения на пораженных участках, отсутствием шрамов на месте её проведения. Процедура проводится быстро и переносится легко, а также способна обеспечить эффективное лечение. Послеоперационное заживление пораженных участков длится на протяжении 21 дня.

Как проходит процедура: подготовка к прижиганию

Ход манипуляции

Этот метод является щадящим, поскольку:

  • не требует обезболивания, так как охлаждение быстро нарушает чувствительность нервных окончаний;
  • проходит бескровно (из-за спазма и быстрого тромбоза сосудов);
  • при его применении здоровые ткани повреждаются мало, так как можно четко воздействовать на патологический очаг;
  • исключается образование рубцов на шейке матки;
  • не меняется эластичность тканей слизистой оболочки шейки матки;
  • подходит для нерожавших молодых женщин;
  • имеет низкую вероятность развития осложнений;
  • процедура длится не более 15 минут;
  • операция может выполняться в амбулаторных условиях.

Недостатком метода считают невозможность применения при обширных поражениях тканей, длительность восстановительного периода, а также высокую вероятность ожогов здоровой ткани, поскольку во время проведения процедуры довольно сложно регулировать глубину проникновения наконечника.

Криодеструкция измененного участка шейки матки жидким азотом представляет собой точное введение азота в область патологического процесса. Мгновенное охлаждение ткани приводит к ее разрушению и отторжению. Таким образом запускается процесс самовосстановления организма в районе поврежденных клеток. На месте разрушенного участка формируется молодая ткань, состоящая из здоровых клеток.

Важно! Криодеструкция патологии шейки матки проводится соматически здоровым женщинам при отсутствии воспалительной или иной инфекции во влагалище. Иначе вместо здоровой ткани можно получить новый очаг патологии.

Особенность методики

Выбор газа остается за лечащим врачом и обусловлен размером патологического очага.

Для прижигания тканей шейки матки используют газ, охлажденный до температуры минус 180-196 градусов. При эрозии или новообразовании до 5 мм в диаметре предпочтение отдается закиси азота, на большую глубину этот газ применять не эффективно.

Регенерация занимает около 3 месяцев, важно в этот период:

  • внимательно следить за состоянием своего здоровья;
  • не допускать развития воспалительных процессов.

Восстановление отмерших участков происходит с зоны здоровых тканей, до которых и происходит деструктивный процесс при экстренном охлаждении.

Метод лечения применятся одноразово, занимает от 3 до 5 минут времени на процедуру. Криодеструкция шейки репродуктивного органа практически безболезненна, предикация и обезболивание применяются в редких ситуациях. Однако в случае кровотечения или неполного некроза патологического очага может потребоваться повторное проведение. Лучшим периодом лечения считается 7-10-й день после начала менструации.

Ход процедуры

Криодеструкция эрозии шейки матки проводится специалистом не более 10 минут. Сама процедура имеет несколько этапов.

  • Для визуализации очага патологии и четкого определения его границ врач обрабатывает шейку матки раствором Люголя (помимо окрашивания оказывает антисептическое действие).
  • Согласно размеру очага поражения подбирается наконечник деструктора. Размер должен соответствовать зоне обработки и полностью захватывать эрозию.
  • Включается аппарат, подающий охлажденную закись азота, после чего наконечник деструктора прикладывается к зоне поражения на 3-5 минут.
  • Обработанные ткани теряют чувствительность, после ожога холодом приобретают белый цвет и становятся твердыми на ощупь.
  • После обработки необходимо дождаться оттаивания криоаппликатора от обработанной поверхности. Для ускорения процесса возможно применять изотонический раствор в виде орошения. Насильственное изъятие наконечника не допустимо, может привести к механическому повреждению здоровых тканей.

Благодаря быстрому охлаждению обрабатываемый участок не чувствителен, однако возможно возникновение таких неприятных симптомов, как боль внизу живота, покалывание или жжение в области шейки матки. Неприятные проявления длятся недолго и к окончанию процедуры полностью исчезают.

Криодеструкция относится к малоинвазивной методике лечения патологий шейки матки, однако, как и любая методика, имеет свои плюсы и минусы.

К преимуществам крио лечения относятся:

  • малоинвазивность (Позволяет провести операцию по удалению измененных участков без надрезов и разрушения здоровой ткани. Пациентка не ощущает боли в процессе лечения, заживление удаленного участка происходит без потери эластичности ткани и практически не бывает кровотечения.);
  • отсутствие осложнений (Благодаря тщательному контролю за здоровьем перед операцией и локальное (точечное) воздействие жидким азотом, госпитализация не требуется.);
  • полное восстановление происходит естественным путем (Активация защитных свойств организма приводит к «зарастанию» удаленного участка тканями, свойственными шейке матки.);
  • рубцевание и деформация отсутствуют;
  • доступность процедуры (Несмотря на то, что процедура платная, провести ее может каждая желающая).

Недостатки криодеструкции с помощью азота:

  • длительность восстановления после процедуры;
  • при сложной конфигурации и разной глубине эрозии может потребоваться повторное прижигание, либо произойдет повреждение здоровой ткани;
  • после процедуры нельзя использовать тампоны до полного восстановления шейки матки;
  • интимная близость запрещена в течение месяца;
  • отсутствие опыта криолечения может стать причиной излишней травматизации участков здоровой шейки матки.

Показания

Криозонд и бак с жидким азотом для криодеструкции шейки матки

Криотерапия шейки матки показана женщинам, имеющим следующие патологии репродуктивной системы:

  • цервицит (воспаление шейки матки) хронического рецидивирующего течения;
  • эктропион (выворот слизистой оболочки шеечного канала во влагалище);
  • дисплазия (неспецифическое разрастание) 1-й и 2-й степени;
  • эрозия шейки матки (изъязвление слизистой оболочки, возможно с захватом мышечного слоя);
  • киста (новообразование);
  • папилломы и кондиломы влагалища, шейки матки или наружных половых органов.
ПОДРОБНОСТИ:   Отделение лапароскопической хирургии № 2

Противопоказания

Деструкция шейки матки с помощью охлажденного газа противопоказана в следующих случаях:

  • беременность;
  • наличие рубцов на матке или ее шейки;
  • глубина поражения более 5 мм;
  • период менструации;
  • воспаления бактериальной, вирусной или грибковой природы;
  • кровотечение или выделения патологического характера;
  • дисплазия 3 стадии;
  • выявление атипичных клеток в новообразовании;
  • венерические заболевания;
  • патологии репродуктивной системы, требующие оперативного лечения;
  • общие воспалительные заболевания организма.

Важно! Беременность исключает любое воздействие деструктивного характера на органы половой сферы; любое грубое вмешательство может стать причиной гибели плода. Лечение проводится после родоразрешения.

В результате лечения жидким азотом эрозии шейки матки, полипов или патологических разрастаний ткани любой другой этиологии в большинстве случаев наступает полное выздоровление. После разрушения холодом первые 2 месяца возможны неприятные ощущения внизу живота или незначительные выделения из влагалища. Однако серьезных нарушений быть не должно.

Что такое криодеструкция шейки матки?

Криодеструкция рекомендуется в следующих случаях:

  • эрозия шейки матки;
  • эктопия цилиндрического эпителия;
  • лейкоплакия шейки матки;
  • ретенционные кисты шейки матки;
  • папилломы вульвы, влагалища;
  • кондиломы вульвы, влагалища, промежности;
  • эктропион.

Противопоказания к проведению процедуры:

  • беременность;
  • месячные;
  • острые воспалительные заболевания, в том числе и органов мочеполовой сферы;
  • мочеполовые инфекции;
  • миома и эндометриоз матки;
  • опухолевое поражение яичников;
  • патологии и повреждения влагалища и шейки матки — рубцовые деформации, дисплазия;
  • область поражения более 3 см (при глубоких и обширных очагах пациентке рекомендовано использовать другие методы лечения).

Криодеструкция проводится в гинекологическом кресле, современный способ лечения состоит из нескольких этапов:

  1. Обрабатываемый участок сперва очищают, выполняют это смоченным в физрастворе тампоном, который вводят во влагалище. Область с эрозией обрабатывается раствором уксусной кислоты, что поможет в более точном определении границ патологии.
  2. Далее следует само замораживание. Кончик криодеструктора вводят в орган, направляют на пораженные места. Достигнув места назначения аппарат включают и выставляют таймер. Минусовая температура применяемого газа делает обрабатываемую поверхность белой.
  3. Через три минуты первая обработка завершается. Тканям дают оттаять на протяжении 5 минут и при необходимости обработка проводится повторно.
  4. Заключительным этапом станет осмотр специалиста. При отсутствии кровотечений наносится паста Монселя.

Чтоб убедиться в эффективности проведенного лечения гинеколог назначает осмотр через 14-21 день после проведения криотерапии.

Совет! Перед процедурой приготовьте прокладку, после обработки у пациенток начинаются водянистые выделения.

Криодеструкция представляет собой разрушение патологических участков слизистой оболочки шейки матки путем замораживания. Во время операции происходит охлаждение тканей до температуры -90 — -150 градусов Цельсия. Для этого могут использоваться сжиженные газы с низкими температурами кипения – углекислый газ, жидкий азот, фреон, закись азота.

Криодеструкцию рекомендуется делать в первой фазе менструального цикла — на 7-10 день. Перед проведением оперативного вмешательства необходимо сделать мазок на флору, мазки на ИППП,  сдать биопсию шейки матки (мазок по Папаниколау) и пройти кольпоскопию. Во избежание возникновения болей внизу живота, сопутствующих процедуре или появляющихся после нее, необходимо за час до операции принять какое-либо нестероидное противовоспалительное средство.

Сама операция проводится следующим образом:

  • шейку матки обрабатывают раствором Люголя для визуализации  границ пораженной ткани;
  • прижимают наконечник к области, подлежащей удалению;
  • активируют хладагент, после чего криозонд на 3-5 минут примерзает к шейке матки;
  • производят оттаивание наконечника и извлекают его из влагалища.

В результате такого воздействия пораженная область отторгается, а ее место замещается новой здоровой тканью. Во время процедуры пациентка может ощущать боль внизу живота, небольшое жжение или покалывание.

Криодеструкция папиллом

Современным и достаточно эффективным методом лечения Папиллом является Криодеструкция жидким азотом. Это практически безболезненная процедура, которая позволяет патологической ткани, отторгнутся не сразу, а защищает рану от инфицирования, играя роль своеобразной повязки.

Противопоказаний к проведению такого лечения практически нет. Не используют замораживание только в том случае, если у человека есть индивидуальная непереносимость к холоду.

Таким образом, криодеструкция папиллом позволяет удалить новообразование безболезненно и добиться хорошего эстетического эффекта.

Криодеструкция бородавок

Для эффективного лечения бородавок широко применяется такой метод лечения, как замораживание при помощи жидкого азота. Если нет противопоказаний к проведению процедуры, то Криодеструкция бородавок проводиться в медицинских учреждениях.

Преимущества использования данной методики заключается в том, что пораженная область не кровоточит, не требует анестезии и после заживления не остается рубцов. Данная методика лечения показана даже детям.

Криодеструкция миндалин

Часто встречаются заболевания глотки, при которых воспаляется и лимфоидная ткань, это хронический тонзиллит. Такая болезнь может спровоцировать развитие серьезных нарушений в работе внутренних органов, поэтому очаги заболевания часто устраняют при помощи воздействия низких температур, эта методика называется Криодеструкция миндалин.

Такой подход позволяет эффективно избавиться от заболевания, провести операцию безболезненно и сохранить нормальное состояние глотки. Послеоперационный период длится около 3 недель.

Методом криодеструкции современная медицина борется с множеством заболеваний. Преимущества здесь очевидны, часто такая процедура заменяет хирургическое вмешательство. Однако есть и определенные противопоказания, которые всегда необходимо учитывать.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках