08.03.2019      7      Комментарии к записи Дисфункциональные маточные кровотечения. — Alexmed.info отключены
 

Дисфункциональные маточные кровотечения. — Alexmed.info


Симптомы дисфункционального маточного кровотечения

Основным симптомом являются кровяные выделения из влагалища разной степени интенсивности. ДМК, в отличие от нормальной менструации, имеют некоторые особенности:

  1. Увеличивается объем выделяемой крови (замена средств гигиены происходит слишком часто).
  2. Увеличивается продолжительность. В норме менструация длится 3-7 дней. При ДМК она продолжается дольше.
  3. Нарушается регулярность.
  4. Выделения возникают по завершению полового акта.
  5. Появление обильных кровяных выделений в период климакса, когда менструации завершились.

В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал.

Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.

Классификация FIGO PALM–COEIN

Спровоцировать возникновение дисфункциональной метроррагии могут:

  1. Воспалительные и инфекционные заболевания придатков матки — 75% случаев.
  2. Хронические расстройства органов кровообращения, сердечно-сосудистые патологии.
  3. Инфекционные заболевания других органов.
  4. Стрессовые ситуации, психогенные факторы, нервные расстройства.
  5. Перемена климатических условий.
  6. Умственное и физическое переутомление.
  7. Вредные условия труда на производстве, проживание в районах с плохой экологией.
  8. Интоксикация организма.
  9. Изменения гормонального фона вследствие абортов, в климактерическом периоде.
  10. Травмы мочеполовой системы.
  11. Авитаминозы.

Маточные кровотечения бывают:

  • Овуляторные — возникают в середине цикла при снижении выработки эстрогенов, что сопровождается отторжением эндометрия. Кровомазание перед месячными может свидетельствовать о недостаточном функционировании желтого тела, а затянувшийся процесс — о неполноценном фолликуле. Желтое тело, продуцирующее значительное количество прогестерона и эстрогенов, на время задерживает отторжение эндометрия, что впоследствии приводит к ДМК.
  • Ановуляторные. Ановуляция — это менструация, которая проходит без овуляции, желтое тело не образовывается. Причиной ановуляций является нарушение созревания яйцеклетки, которое происходит вследствие атрезии либо персистенции фолликула. Во время атрезии фолликулы не достигают стадии полного созревания, яйцеклетка погибает, развитие яичниковых гормонов нарушается, уровень эстрогенов монотонный и низкий, образование прогестерона ничтожно мало.

При персистенции овуляции не происходит, но фолликул дозревает, затем его рост продолжается и приводит к видоизменению (превращению в кистовидное тело). Желтое тело не образуется, уровень эстрогенов очень высок при низкой секреции прогестерона.

Протекание ановуляторных ДМК для каждого возраста имеет свою специфику. Гинекологи различают следующие виды:

  • Фаза полового созревания (у девушек в возрасте до 18 лет). Такие кровотечения называются ювенильные.
  • Этап репродуктивного возраста (у пациенток, способных к зачатию и рождению ребенка).
  • Период пременопаузы (климактерический) у больных после 45 лет.

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения аномального маточного кровотечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу.

Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией, несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждыедней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.

• Дисменорея — болезненная менструация.

• Полименорея — частые менструации с интервалами менее 21 дня.

• Меноррагия — избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.

• Метроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними.

• Менометроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

• Олигоменорея — менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).

• Гипоменорея — менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.

• Межменструальное кровотечение — маточное кровотечение между явными менструациями.

• Аменорея — отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.

• Маточное кровотечение постменопаузального периода — маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

Дисфункциональное маточное кровотечение — устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение — традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

• хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);

• использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);

• расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

• вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);

• сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста

Уважаемые коллеги! Предлагаем вам ознакомиться с PALM–COEIN — современной классификационной системой причин аномальных маточных кровотечений (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста. В ее создании участвовала международная группа экспертов из 17 стран, целью было разработать новую универсальную классификационную систему, которая помогла бы оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия у женщин с АМК. Данная классификация была утверждена и рекомендована к использованию Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) в 2011 году.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста могут быть проявлением различных по своей биологической природе расстройств. Обследование и ведение таких пациенток усложнялось из-за отсутствия единой общепринятой терминологии, стандартизированных методов обследования и классификации этиологических факторов АМК, которые могут сочетаться у одной конкретной женщины, что и обусловило необходимость разработки универсальной классификационной системы АМК, основанной на принципах доказательной медицины.

ПОДРОБНОСТИ:   Горячая линия Департамента здравоохранения Москвы, служба поддержки Департамента здравоохранения Москвы, бесплатная горячая линия 8-800

Она не только дала возможность сравнивать между собой результаты исследований, выполненных отдельными экспертными группами в различных уголках мира, но, что очень важно, такая система полезна клиническим врачам и учитывает все возможные взаимосвязанные потенциальные причины, вызывающие или усиливающие кровотечение у конкретной женщины.

Прежде чем начать ознакомление с новой классификационной системой АМК, остановимся на понятиях «острое», «хроническое» и «межменструальное АМК».

  • В 2009 в Кейптауне Рабочая группа FIGO дала следующее определение хроническому АМК: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
  • Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее.
  • Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации. По мнению экспертов FIGO, это определение должно заменить термин «метроррагия», от которого в числе некоторых других терминов рекомендовано отказаться.

Причины маточных кровотечений

  1. Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
  2. Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
  3. Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
  4. Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
  5. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.

Классификация

Основная/базовая классификационная система FIGO подана на рис. 1.

В целом, компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии, тогда как группа категорий COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные).

АМК, связанное с использованием экзогенных половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов, классифицированы как ятрогенные. Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.

Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы и лейомиосаркомы), однако при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания.

В исследовании, посвященном анализу частоты встречаемости АМК по категориям, которые составили основу данной классификационной системы, приняло участие более 10 тыс. пациенток. Львиную долю в группе «структурного» компонента причин АМК (PALM) – около 25% – заняли женщины с лейомиомой матки, в то время, как в группе с «неструктурными» причинами АМК (COEIN) основную долю – 38% – составила категория «овуляторная дисфункция».

Далее мы разберем особенности классификации каждой из категорий PALM–COEIN.

Полипы эндометрия и эндоцервикальные полипы представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительно-тканный компоненты; могут быть бессимптомными, чаще являются доброкачественными и крайне редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям. В данной базовой классификационной системе полипы распределены следующим образом:

  • Р1 – при выявлении полипа с помощью любого метода обследования (УЗИ, гистероскопия с гистопатологическим подтверждением и без него) вне зависимости от размера или числа полипов;
  • Р – если полип не выявлен.

Существует под-классификация полипов, включающая такие переменные величины как размер полипа, расположение, число, морфология и гистология.

Согласно классификационной системе PALM–COEIN, предложены минимальные требования для постановки диагноза «аденомиоз» у конкретной пациентки на основе сонографических критериев: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии; гипертрофия последнего; разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм заболевания.

Базовая классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) вне зависимости от расположения, числа и размера узлов, или ее отсутствие (L0). Вторичная классификационная система позволяют клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая [submucosal [SM]), от других ее форм (others [O]), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают АМК.

Широкий спектр размеров и расположения узлов (субмукозное, интрамуральное, субсерозное и сочетание нескольких локализаций) отображены в классификационной системе, представленной на рис. 2.

Атипическая гиперплазия и рак эндометрия являются важными причинами АМК, хотя встречаются относительно редко, тем не менее, их возможное наличие следует рассматривать в большинстве случаев АМК у женщин репродуктивного возраста.

Однако данная классификационная не заменяет общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FIGO, существующие специально для категоризации гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при выявлении предраковой гиперплазии эндометрия или злокачественного процесса во время обследования женщин репродуктивного возраста с АМК, следует обратиться к этим классификациям.

Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут быть связаны с AМК. Исследования с высокой степенью доказательности демонстрируют, что около 13% женщин с обильными менструальными кровотечениями (ОАМК) имеют системное заболевание, чаще всего – болезнь Виллебранда.

Следует учитывать также, что некоторые женщины могут постоянно применять терапию антикоагулянтами по поводу различных заболеваний, неблагоприятными последствиями которой могут стать ОАМК. Хотя такие кровотечения можно оправданно считать ятрогенными, тем не менее, группа экспертов сочла более адекватным классифицировать таких женщин, как имеющих коагулопатию (ОAМК-C), поскольку они, как правило, имеют те или иные нарушения системы гемостаза, если принимают эту терапию.

Овуляторная дисфункция может вносить существенный вклад в генез АМК: проявляется в виде непредсказуемого по времени кровотечения, хотя нередко в виде ОАМК различной степени выраженности; может быть связана с нарушением функции желтого тела.

Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), который ранее использовался в тех случаях, когда не было выявлено никакой системной патологии или локальной структурной причины для АМК, не был включен в данную классификационную систему. Согласно резолюции экспертной комиссии FIGO по АМК, от этого термина рекомендовано отказаться, так как женщины, подпадающие под данное описание, обычно имеют одну из следующих причин АМК или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или первичное расстройство функции эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза в эндометрии).

Хотя в большинстве случаев овуляторные расстройства трудно «подвести» под определенную этиологию, во многих случаях причиной АМК являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки).

В некоторых случаях причина нарушений может быть ятрогенной, связанной с приемом половых стероидов или лекарств, воздействующих на метаболизм допамина, таких как фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Хорошо известно, что овуляторные расстройства чаще встречаются в «полярных» точках: пубертатный период и менопаузальный переход.

В ряде случаев причиной АМК может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне. Действительно, в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2a, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин (I2).

Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть первичными, как следствие проявления нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия, или вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии).

При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции.

В группе ятрогенных причин существует несколько механизмов, вследствие которых различные медицинские вмешательства могут или вызывать или способствовать AМК:

  • прямое воздействие на эндометрий;
  • влияние на процессы коагуляции;
  • системное влияние на механизмы овуляции.

Наиболее частые ятрогенные причины АМК – использование монотерапии или комбинации половых стероидов (эстрогены, прогестины и андрогены). К другим потенциальным причинам относится использование антиконвульсантов и антибиотиков (например, рифампицина и гризеофулвина), которые опосредованно влияют на уровень половых стероидов в организме.

ПОДРОБНОСТИ:   Грибковые заболевания в гинекологии - Все про грибок

Существует ряд патологических изменений в репродуктивной системе женщины, которые могут служить причиной или способствовать развитию АМК у конкретной пациентки, но они окончательно не изучены, недостаточно охарактеризованы, не существует общепринятых методов их диагностики, или определяется комплекс этих причин (например, хронический эндометрит, артериовенозные пороки развития (мальформация) и гипертрофия миометрия).

Кроме того, могут существовать расстройства, которые выявляются только с использованием специфических биохимических или молекулярно-биологических методов. В комплексе эти причины (или будущие причины, которые не определены на данном уровне знаний) были помещены в категорию «Неклассифицированные» (AМК-N).

Обозначение причин АМК с помощью условных символов

Полный комплекс обследований конкретной пациентки поможет выявить одну или несколько потенциальных причин АМК или факторов, которые вносят дополнительный вклад в их развитие. Данная система была разработана таким образом, чтобы включать все выявленные категории в характеристику причин АМК у конкретной женщины.

На практике, если у пациентки, например, выявлены нарушение овуляции и лейомиома (например, субмукозная) и нет никаких других нарушений, она может быть отнесена к следующей категории: АМК P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0.

Ниже приведены варианты классификации с использованием классификационной системы PALM–COEIN, где в варианте А рис. 3 представлены изолированные причины АМК, а в варианте В – их комбинация.

Список литературы находится в редакции.

Коментарі

ТОВ «ЕКСТЕМПОРЕ» Всі права захищені.

Копіювання матеріалів тільки при одержанні письмового дозволу від адміністрації сайту.

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

  1. Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
  2. Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
  3. Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
  4. Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
  5. Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.

Механизм развития кровотечений из половых путей

Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань).

Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле.

В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. Введение внутриматочной спирали может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.

Эта патология встречается у 10-12% девушек в возрасте до 18 лет, страдающих гинекологическими патологиями. Основными причинами возникновения этого заболевания считаются инфекции и токсическое влияние на не сформировавшиеся гипоталамические структуры, отвечающие за регулировку функций яичников. Также сказываются умственные и физические перегрузки, нарушения ЦНС, психические травмы, неправильное питание.

ЮК характеризуются овуляцией особого типа — происходит атрезия фолликулов, которые еще не достигли овуляторной стадии зрелости. Прогестерона образуется мало, в результате чего эндометрий не трансформируется. Это задерживает его отторжение и провоцирует длительность менструации. Длительности кровевыделения способствует малая сократительная активность еще не достигшей окончательного развития матки.

Характерные симптомы ЮК: ацикличность месячных, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, тахикардия, побледнение кожных покровов и слизистых оболочек.

Ановуляция при ЮК подтверждается тестами, основанными на функциональной диагностике. Проводят дифференциальную диагностику на выявление заболеваний крови, связанных с повышенной кровоточивостью, рака шейки матки, опухолей половых органов, прервавшейся беременности.

Основной методикой дифференциальной диагностики ЮК является ультразвуковое обследование матки и яичников. Оно имеет большую информативную ценность, поскольку позволяет выявить изменение размеров органов репродуктивной системы, увидеть характерную эхоскопическую картину содержимого полости.

  • остановку кровотечения,
  • профилактику повторных кровотечений,
  • устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.

Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией, угрожающее жизни: снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии, являются показанием для госпитализации больных.

– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП.

На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.

Транексамовая кислота — per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 г/ в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г.

При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери.

Существуют современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

Более убедительно — применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – мефенамовая кислота, ибупрофен регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий.

Для мефенамовой кислоты стартовая доза — 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.

Целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема.

Низкодозированные (содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день; в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день; в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день; затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток.

Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования, доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза.

После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв).

Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

ПОДРОБНОСТИ:   Какие онкомаркеры сдавать женщинам

Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно — контрольное обследование  1 раз в 3–6 месяцев.

Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев.

Все больные ведут менструальный календарь и оценивают интенсивность кровотечения.

Коррекция массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).

Нормализации режима труда и отдыха.

У большинства девочек–подростков в течение первого года формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным — прогестерона.

При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС).

Гестагены индуцируют отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

Для лечения АМК эффективно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Атрофия эндометрия и аменорея достигаются в течение 3–4 нед терапии. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100%. Однако выраженные гипоэстрогенные эффекты (приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани) ограничивают длительное применение аГнРГ, рекомендуется добавочная или так называемая add-back терапия.

В качестве препаратов первой линии рекомендована ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексам, НПВС, КОК. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия первой линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности.

Лечение и профилактика ЮК

Лечение ЮК подразумевает два этапа:

  1. Гемостаз (остановка кровотечения).
  2. Профилактика рецидива.

На выбор метода гемостаза влияет общее состояние больной.

При тяжелой форме, когда значительно понижен уровень гемоглобина и ярко выражены признаки анемии, назначается хирургический гемостаз — выскабливание слизистых стенок матки с последующей передачей соскоба на гистологическое исследование. Во избежание разрыва девственной плевы доктора используют специальные детские влагалищные зеркала, а саму плеву обкалывают анестетиками.

Также производится восстановление нормального уровня гемоглобина — переливание плазмы или крови, витаминотерапия, назначение железосодержащих лекарств. Больным показано обильное питье, высококалорийное питание.

При удовлетворительном состоянии больной, когда симптомы анемии не ярко выражены, проводят консервативное лечение на остановку кровотечения гормоносодержащими средствами (по типу оральных контрацептивов).

При грамотно проведенной терапии прогноз к излечению благоприятный. Отсутствие адекватного лечения нарушает функции яичников, что нередко приводит к бесплодию.

Профилактика повторного возникновения ЮК направлена на регуляцию овуляторного цикла. Девушкам назначаются оральные контрацептивы, используют методы иглорефлексотерапии, электростимуляции шейки матки, физиопроцедуры.

Значительную роль играет общее оздоровление организма — ликвидация очагов инфекции в ротовой полости (кариеса, тонзиллита), закаливание, полноценное питание, витаминотерапия.

Девушки, страдающие ЮК, должны регулярно наблюдаться у гинеколога.

При рецидивах АМК и отсутствии эффекта от консервативной терапии — возможно оперативное лечение. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) в современной медицине используются эндоскопические технологии: УАв-лазерная термо-и криоаблации, диатермическая rollerball- и радиоволновая аблация и даже при необходимости резекция эндометрия.

Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения.

Адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение прогестероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков.

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) − это любые маточные кровотечения, не отвечающие параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста. NB! К АМК относятся иключительно кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы. Вашингтон (2005 г) − пересмотр термина «ДМК» .

При поддержке ВОЗ, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG введен понятный в различных странах, медицинских школах, клинических рекомендациях и учебных пособиях всеобъемлющий термин «АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» (АМК). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) − это аномальные кровотечения из матки, не связанные с системными заболеваниями, органической патологией органов малого таза или осложнениями беременности.

Гипоталамус Гипофиз (передняя доля) Яичники Гонадотропные релизинг гормоны (Гн. РГ) Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) Матка Циклические изменения эндометрия. Регуляция менструального цикла Стероидные гормоны (Э, Пг, А, ингибин)

Частота встречаемости АМК в структуре гинекологических заболеваний с учетом возрастной градации женщин: 1. Ювенильные маточные кровотечения − 10% 2. АМК в активном репродуктивном возрасте −% 3. АМК в позднем репродуктивном возрасте −% 4. АМК в постменопаузе −%

Классификация АМК , основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 1. АМК, обусловленные патологией матки : дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения, хронический эндометрит); заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, рак эндометрия, эндометрит, генитальный ТВС, артерио-венозная аномалия матки);

Классификация АМК , основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 2. АМК, не связанные с патологией матки: ановуляторные кровотечения (в пубертате или перименопаузе, поликистоз яичников, дисфункция ЩЖ, гиперпролактинемия, стресс, нарушение пищевого поведения); заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника, овариоэктомии); на фоне гормональной терапии (КОК, прогестины, ЗГТ).

Классификация АМК , основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 3. АМК, вследствие системной патологии: (заболевания системы крови, печени, почек, нервной с-мы). 4. АМК, связанные с ятрогенными факторами: (резекция, электро- или криодеструкция эндометрия; кровотечение из зоны биопсии шейки матки, прием антикоагулянтов). 5. АМК невыясненной этиологии.

АМК Структурные Функциональные (органическая патология) (без органической патологии)

АМК функциональной природы 2. Связаны с дисфункцией яичников 1. Не связаны с органической либо системной патологией ОМТ Ановуляторные кровотечения Овуляторные кровотечения Эстрогенные кровотечения Гестагенные кровотечения Кровотечения прорыва Кровотечения отмены — абсолютная гиперэстрогения (персистенция фолликула) − профузные острые кровотечения -относительная гиперэстрогения (атрезия фолликула) − длительные кровомазанья -билатеральная овариоэктомия -отмена препаратов эстрогенов -облучение зрелых фолликулов -высокое соотношение прогестерон/эстроген (прием пролонгированных гестагенов, низкодозиро-ваных КОК с низким уровнем эстрогенов) — резкое снижение уровня прогестерона (нормальная менструация, отмена применения прогестерона — проба по поводу аменореи)

Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва Гиперэстрогенная ановуляция ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА Один или несколько фолликулов достигает определенной стадии зрелости, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Прогестерон не синтезируется. Фолликул существует от нескольких дней до нескольких месяцев, продуцируя значительное количество эстрогенов.

Высокий уровень эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения) Недостаточность прогестерона Гипоэстрогенная ановуляция АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛА При атрезии фолликула эстрогены продуцируются длительно, но в сравнительно небольшом количестве Невысокий (ниже нормы), но постоянный уровень эстрогенов (относительная гиперэстрогения) Недостаточность прогестерона

Овуляторные АМК • Укорочение 2 -й фазы МЦ, по данным базальной температуры (


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках