12.03.2019      14      Комментарии к записи Вирусы герпеса и герпесвирусные инфекции отключены
 

Вирусы герпеса и герпесвирусные инфекции


Эпидемиология герпесвирусных инфекций

По данным МЗ РФ, распространенность ГГ неуклонно растет, в 1995 г. она составила 8,8%, в 2000 г. — 18,5%, а в 2001 г. — 19%. В Москве распространенность ГГ составляет 19,7%.

Источник герпесвирусов — больные острыми формами болезней (стоматит, генитальный герпес, ветряная оспа и др.) и здоровые лица, инфицированные соответствующим вирусом, которые периодически выделяют его в окружающую среду со слюной, назофарингеальным секретом, секретом слизистых оболочек половых органов.

Установлено, что к 18 годам более 90% жителей городов инфицированы одним или несколькими из семи клинически значимых герпесвирусов (ВПГ типа 1 и 2, вирус ветряной оспы, ЦМВ, ЭБВ, HHV-6 и -8). В большинстве случаев первичное и повторное инфицирование происходит воздушно-капельным путём, при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены (общие полотенца, носовые платки и т.п.). Доказаны также оральный, генитальный, орогенитальный, вертикальный, трансфузионный и трансплантационный пути передачи инфекции.

Патогенез герпесвирусных инфекций

■ ВПГ-2 — наиболее часто;

■ ВПГ-1 — обычно вызывает поражение губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота ГГ, вызванного этим вирусом, что, по всей видимости, связано с возросшей популярностью орогенитального секса.

Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически проявляющаяся или бессимптомная герпетическая инфекция.

Первичное заражение сопровождается размножением вируса в месте инвазии, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путем.

Установлено, что ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах.

В латентном состоянии вирус находится в паравертебральных ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека.

Клинические проявления и симптомы

Первый клинический эпизод первичного ГГ — истинное проявление первичной герпетической инфекции.

У пациенток, которые никогда не отмечали у себя симптомы ГГ и у которых в крови отсутствуют антитела к ВПГ, в среднем через 3—9 суток после полового контакта с инфицированным в области наружных половых органов появляются сгруппированные болезненные пузырьки, которые превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв и серых корочек.

У женщин герпетические высыпания располагаются во влагалище, на половых губах и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, однако иногда поверхность ее может быть гиперемированной, рыхлой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7—10 суток от начала заболевания, сопровождаются болью, зудом, парестезией, повышением температуры тела, ознобом, недомоганием, лимфаденитом, дизурическими явлениями (в 80% случаев возникают до появления высыпаний).

В 13—35% случаев может наблюдаться асептический менингит с тошнотой, рвотой, онемением затылка, светобоязнью, головной болью.

У 80% пациенток инфицирование ВПГ не сопровождается клиническими проявлениями.

Симптомы инфекции, вызванной ВПГ, вирусом ветряной оспы (Varicella zoster virus), ЭБВ и ЦМВ, изложена в соответствующих главах руководства.

Для практических целей герпесвирусные инфекции классифицируют с учётом одновременно локализации процесса, рецидивирования и этиологии (табл. 18-24).

Таблица 18-24. Острые и рецидивирующие герпесвирусные заболевания человека

Тип герпесвируса Первичные заболевания Рецидивирующие заболевания
ВПГ типа 1 Гингивостоматит, кератоконъюнктивит Оральный герпес, кератоконъюнктивит, энцефалит
ВПГ типа 2 Генитальный герпес, неонатальный герпес, диссеминированный герпес Генитальный герпес
Вирус ветряной оспы (Varicella zoster virus) Ветряная оспа Опоясывающий герпес, диссеминированная ветряная оспа при иммунодефиците
ЭБВ Инфекционный мононуклеоз, В-клеточная пролиферация Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома
ЦМВ Врождённые аномалии, цитомегалия при иммунодефиците Цитомегалия у больных после трансплантации органов, ретинит, колит или нейроинфекция при СПИДе
Вирус герпеса человека 6 Эритема новорождённых Системные болезни после трансплантации
Вирус герпеса человека 7 Эритема новорождённых Неизвестны
Вирус герпеса человека 8 Саркома Капоши Неизвестны
ПОДРОБНОСТИ:   Что такое гиперкератоз в гинекологии

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ГГ, независимо от клинического варианта течения и уровня поражения половой системы, базируется на выявлении возбудителя или его компонентов непосредственно в очаге поражения — половом тракте.

Материалом для исследования служат соскобы эпителиальных клеток наружных половых органов (вульвы) и/или влагалища, цервикального канала, эндометрий.

Лабораторная диагностика инфекции, вызванной ВПГ, не требуется только в том случае, если клиническая картина поражения столь типична, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности.

■ вирусологические;

■ цитологические;

— выявление антигена ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ);

— выявление антител в сыворотке крови (иммуноферментный анализ);

■ молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция (ПЦР), дот-гибридизация).

Наиболее приемлемыми для клинической практики методами экспресс-диагностики герпетической инфекции у женщин являются тест-системы, с помощью которых непосредственно в очаге поражения выявляются специфические нуклеотидные последовательности вирусной ДНК (метод дот-гибридизации, ПЦР) или вирусный антиген.

Диагностические системы для определения вирус-специфических антител в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного метода диагностики ГГ, однако в комплексе с ранее описанными методами определение титра антител в сыворотке крови может явиться дополнительным маркером заболевания.

■ сифилисом;

■ красным плоским лишаем;

■ болезнью Бехчета;

■ урогенитальным кандидозом;

■ болезнью Крона;

■ чесоткой;

■ пузырчаткой;

■ стрептококковым импетиго.

Лечение инфекций, вызванных вирусами герпеса

■ эпизодическая терапия;

■ превентивная супрессивная терапия. 

Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут,

5 сут или Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут,

5 сут или Фамцикловир внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут.

Повидон-йод во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз перед сном, 14 дней. 

■ пациенткам с тяжелыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год, менструальный герпес);

■ в парах, в которых один из партнеров не инфицирован ГГ и у которого отсутствуют антитела в крови, с целью профилактики передачи инфекции;

■ при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы;

■ при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.

Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут или 

400 мг 2 р/сут, длительно или 

Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут, длительно.

Герпесвирусы объединены в обширное семейство Herpesviridae, которое включает в себя более 100 представителей, из которых для человека патогенны 8 герпесвирусов — вирусы герпеса человека (human herpes virus — HHV).

Герпесвирусы — филогенетически древнее семейство крупных ДНК-вирусов; их подразделяют на три подсемейства в зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционный процесс, характера репродукции вируса, структуры генома, молекулярно-биологических и иммунологических особенностей: α, β и γ (табл. 18-23).

Таблица 18-23. Различные виды герпеса

Название (русское/английское) Аббревиатура (русская/английская) Синоним Наиболее частое клиническое проявление
ВПГ типа 1 (Herpes simplex Type 1) ВПГ-1, HHV-1/HSV-1, HHV-1 (α-герпесвирус) Вирус пузырькового лишая Орально-фациальные поражения, афтозно-язвенный стоматит, лабиальный герпес, герпетический дерматит, герпетиформная экзема, кератит, конъюнктивит, энцефалит
ВПГ типа 2 (Herpes simplex Type 2) ВПГ-2, HHV-2/HSV-2, HHV-2 (α-герпесвирус) Вирус генитального герпеса Генитальные поражения слизистых, менингит
Вирус ветряной оспы, вирус герпеса человека типа 3 (Varicella Zoster virus, Human herpes virus Type 3) ВПГ-3, HHV-3/вирус ветряной оспы (Varicella zoster virus), HZV, HHV-3 (α-герпесвирус) Вирус опоясывающего лишая, Herpes Zoster Ветряная оспа, опоясывающее поражение по ходу чувствительных нервных окончаний, пре- и перинатальная инфекция
ЭБВ, вирус герпеса человека типа 4 (Epstein-Barr virus, Human herpes virus Type 4) ЭБВ, HHV-4/EBV, HHV-4 (γ-герпесвирус) Вирус инфекционного мононуклеоза Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, лимфоэпителиома слюнной железы, гепатит
ЦМВ, вирус герпеса человека типа 5 (Cytomegalovirus, Human herpes virus Type 5) ЦМВ, HHV-5/ЦМВ, HHV (β-герпесвирус) Вирус цитомегалии Пре- и перинатальная инфекция, тератогенный эффект, иммунодефицит, поражения печени, почек, лёгких, глаз, лимфоузлов, ЦНС. Склонность к генерализации инфекции
Вирус герпеса человека типа 6 (Human herpes virus Type 6) HHV-6/ HHV-6 (β-герпесвирус) Human B lymphotropic virus Внезапная экзантема детей, мононуклеозоподобный синдром, синдром хронической усталости, энцефаломиелит, кофактор развития ВИЧ-инфекции, оральной и цервикальной карцином
Вирус герпеса человека типа 7 (Human herpes virus Type 7) HHV-7/ HHV-7 (β-герпесвирус)   Внезапная экзантема детей, синдром хронической усталости
Герпесвирус, связанный с саркомой Капоши, вирус герпеса человека типа 8 (Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus, Human herpes virus Type 8) ГВСК, HHV-8/KSHV, HHV-8 (γ-герпесвирус)   Саркома Капоши, первичная распространённая лимфома
ПОДРОБНОСТИ:   Вирус папилломы человека в гинекологии у женщин: симптомы, лечение

α-Герпесвирусы, включающие HHV-1, HHV-2 и вирус ветряной оспы (Varicella zoster virus), характеризуются быстрой репликацией вируса и цитопатическим действием на культуры инфицированных клеток. Репродукция α-герпесвирусов протекает в различных типах клеток, вирусы могут сохраняться в латентной форме, преимущественно в нервных ганглиях.

β-Герпесвирусы видоспецифичны, поражают различные виды клеток, которые при этом увеличиваются в размерах (цитомегалия), могут вызывать иммуно-супрессивные состояния. Инфекция может принимать генерализованную или латентную форму; в культуре клеток легко возникает персистентная инфекция. К этой группе относят ЦМВ, HHV-6, HHV-7.

γ-Герпесвирусы характеризуются тропностью к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы. В эту группу входят ЭБВ и HHV-8–герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши.

Все герпесвирусы сходны по морфологическим признакам, размерам, типу нуклеиновой кислоты (двухцепочечная ДНК), икосадельтаэдрическому капсиду (его сборка происходит в ядре инфицированной клетки), оболочке, типу репродукции, способности вызывать хроническую и латентную инфекцию у человека.

Вирионы герпесвирусов чрезвычайно термолабильны — инактивируются при температуре 50–52 °С в течение 30 мин, при температуре 37,5 °С — в течение 20 ч, устойчивы при температуре –70 °С; хорошо переносят лиофилизацию, длительно сохраняются в тканях в 50% растворе глицерина. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпесвирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — в течение всего времени их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч).

Уникальные биологические свойства всех герпесвирусов человека — это тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция представляет собой способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создаёт постоянную угрозу развития инфекционного процесса.

Латенция герпесвирусов — это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизменённой форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения герпесвируса) ганглиев чувствительных нервов. Штаммы герпесвирусов обладают неодинаковой способностью к персистенции и латенции и чувствительностью к противогерпетическим препаратам в связи с особенностями их ферментных систем. У каждого герпесвируса выделяют свой темп персистенции и латенции. Среди изучаемых наиболее активны в этом отношении ВПГ, наименее — ЭБВ.

При снижении иммунореактивности организма герпесвирусы выступают в качестве вирусов-оппортунистов, приводя к более тяжёлому, с необычными клиническими проявлениями течению основного заболевания. Вызываемые ВПГ, ЦМВ, ЭБВ заболевания рассматривают как СПИД-индикаторные в связи с их частым обнаружением при данной патологии.

ПОДРОБНОСТИ:   Обязанности санитарки в больнице

Доказана роль некоторых герпесвирусов (HHV-8, ЦМВ, ЭБВ и др.) в развитии ряда злокачественных новообразований: назофарингеальной карциномы, лимфомы Беркитта, В-клеточной лимфомы, рака груди, аденокарциномы кишечника и простаты, карциномы цервикального канала шейки матки, саркомы Капоши, нейробластомы и др.

Наибольшую угрозу для здоровья представляют герпетические нейроинфекции (летальность достигает 20%, а частота инвалидизации — 50%), офтальмогерпес (почти у половины больных приводит к развитию катаракты или глаукомы) и генитальный герпес.

Все известные герпесвирусные инфекции могут рецидивировать, однако порог и причины трансформации острой формы в рецидивирующую для каждого типа герпесвируса свои. Например, рецидивирование инфекций, вызванных ВПГ, нередко возникает на фоне стрессов, неспецифических эндокринных нарушений, изменения географической зоны проживания, гиперинсоляции и др.

У пожилых людей, перенёсших в детском возрасте ветряную оспу, рецидив инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы (Varicella zoster virus), протекает в форме опоясывающего герпеса. Субклинические рецидивы ЦМВИ чаще всего наблюдают у беременных и больных, получающих иммуносупрессорную терапию. В то же время инфекции, вызванные ЭБВ, рецидивируют крайне редко и только у больных с врождённым или приобретённым иммунодефицитом.

Клонирование герпесвирусов происходит по следующей схеме: спонтанная случайная адсорбция исходного «материнского» вируса на поверхности клетки-мишени, «раздевание вириона» — расщепление оболочки и капсида, инфильтрация вирусной ДНК в ядро клетки-мишени, формирование и созревание «дочерних» вирионов путём почкования на ядерной мембране.

Все эти превращения идут под управлением ферментных систем вирусного происхождения. В процессе созревания «дочерних» вирионов их оболочки, капсиды и ДНК формируются из имеющихся внутри инфицированной клетки аминокислот, белков, липопротеидов и нуклеозидов. Эти молекулы поступают в инфицированную клетку из межтканевых пространств по мере истощения внутриклеточных резервов.

Первая генерация «дочерних» герпесвирусов начинает поступать в окружающую среду (межклеточные пространства, кровь, лимфу и другие биологические среды) примерно через 18 ч. В свободном состоянии герпесвирусы находятся в течение весьма непродолжительного периода (от 1 до 4 ч) — именно такова типичная продолжительность периода острой интоксикации при герпесвирусных инфекциях. Срок жизни каждой генерации образовавшихся и адсорбированных герпесвирусов в среднем составляет 3 сут.

Лечение герпетических инфекций остаётся сложной задачей. Длительный хронический процесс приводит к негативной иммунной перестройке организма: развитию вторичной иммунной недостаточности, угнетению реакций клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты организма, выражающейся в снижении способности лейкоцитов продуцировать α- и γ-интерферон, гипоиммуноглобулинемии, сенсебилизации к антигенам вируса.

Клинические рекомендации

■ уменьшение выраженности клинических проявлений;

■ предупреждение развития рецидивов;

■ профилактика передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

■ применение противовирусных ЛС;

■ иммунотерапия;

■ комбинация противовирусных ЛС с иммуномодуляторами.

■ частоту рецидивов и тяжесть клинического течения ГГ;

Иммунная терапия

Двуспиральная РНК лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае в/м 2 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или

Интерферон альфа-Zb в прямую кишку 1 млн МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут или

Синтетический гексапептид в/м 1 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или

Синтетический мурамилдипептид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 10 сут или

Циклоферон в/м 0,25 г 1 р/сут через сутки, 10 инъекций. 

Герпетическая вакцина в/к 0,25 мл

1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв

2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций.

■ профилактика инфицирования;

■ предупреждение рецидивов ГГ;

■ уменьшение выраженности клинических проявлений ГГ.

Через 6 месяцев по такой же схеме проводят ревакцинацию.


Автор статей
Серафимова Наталья - публикует и подбирает материалы для сайта, является заведующей муниципальной женской консультации. Профессор. Преподает гинекологию в медицинском университете.
Присоединяйтесь к нам в VK
Присоединяйтесь к нам в Одноклассниках